SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2021
Paciente masculino de 59 anos, com queixa de dores abdominais e diarreia com saída de sangue nas fezes, associadas à perda ponderal e dores retais, realizou colonoscopia, que evidenciou lesão ulcerada e vegetante em reto distal, a cerca de 5 cm da borda anal, com diagnóstico de adenocarcinoma de reto distal na biópsia.Diante do quadro, a melhor opção de estadiamento é:
Estadiamento de reto distal → RM de pelve (T e N) + TC tórax/abdome (M) + CEA/CA 19.9.
O estadiamento do câncer de reto distal exige avaliação local precisa com RM de pelve para definir a invasão da fáscia mesorretal e pesquisa de metástases a distância com TCs e marcadores.
O câncer de reto distal (localizado a menos de 5 cm da borda anal) apresenta desafios terapêuticos únicos devido à proximidade com o aparelho esfincteriano e à anatomia da pelve estreita. O estadiamento preciso é o pilar que define entre a cirurgia imediata e a neoadjuvância. A biópsia confirma a histologia (geralmente adenocarcinoma), mas a extensão da doença determina a sobrevida. Clinicamente, o uso da RM de alta resolução permitiu uma revolução na cirurgia colorretal, possibilitando a técnica de Excisão Total do Mesorreto (ETM) com maior segurança oncológica. O conhecimento dos marcadores tumorais e da disseminação linfonodal e hematogênica é indispensável para o médico residente, garantindo que o paciente receba o tratamento multimodal adequado, minimizando recidivas locais que são altamente mórbidas nesta região.
A Ressonância Magnética (RM) de pelve é o padrão-ouro para o estadiamento local do câncer de reto distal porque oferece uma resolução de contraste superior para avaliar a profundidade da invasão tumoral na parede retal (estádio T) e o envolvimento de linfonodos mesorretais (estádio N). Mais importante ainda, a RM permite avaliar a relação do tumor com a fáscia mesorretal, o que define a margem de ressecção circunferencial (MRC). Uma MRC comprometida ou ameaçada é um dos principais critérios para a indicação de terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia), visando a redução do volume tumoral e a diminuição das taxas de recidiva local antes da intervenção cirúrgica definitiva.
O Antígeno Carcionoembrionário (CEA) e o CA 19.9 não são utilizados para o diagnóstico primário do câncer de reto devido à sua baixa sensibilidade e especificidade em fases iniciais. No entanto, sua dosagem no pré-operatório é fundamental para estabelecer um valor basal. Pacientes com níveis elevados de CEA antes do tratamento tendem a ter um pior prognóstico. Além disso, a principal utilidade clínica reside no acompanhamento pós-operatório (follow-up): uma queda nos níveis após a cirurgia indica sucesso terapêutico, enquanto uma elevação subsequente durante o monitoramento é um sinal precoce de recidiva tumoral ou metástases, muitas vezes precedendo achados em exames de imagem.
O rastreio de metástases sistêmicas no adenocarcinoma de reto é realizado preferencialmente através da Tomografia Computadorizada (TC) de tórax e da Tomografia Computadorizada de abdome superior. O fígado é o sítio mais comum de metástases hematogênicas devido à drenagem venosa portal, enquanto o pulmão é o segundo sítio mais frequente, especialmente em tumores de reto baixo que podem drenar diretamente para a circulação sistêmica via veias ilíacas. A TC de tórax é essencial, pois o adenocarcinoma de reto tem uma propensão maior a metástases pulmonares isoladas em comparação com o câncer de cólon proximal. O PET-CT não é rotina no estadiamento inicial, sendo reservado para casos de dúvida diagnóstica em lesões indeterminadas.
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