UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Homem, 67 anos de idade, tabagista 50 anosmaço, assintomático, submeteu-se à tomografia de tórax que evidenciou nódulo de 15 mm no lobo superior direito, sólido e espiculado. Biópsia transtorácica: adenocarcinoma invasivo, primário de pulmão. PET-Scan: captação no nódulo pulmonar de 12,4 SUV e linfonodos paratraqueais ipsilaterais de 6,7 SUV. Qual é a conduta mais adequada?
Nódulo pulmonar + PET-CT com captação em linfonodos mediastinais ipsilaterais (N2) → Estadiamento invasivo mediastinal.
A presença de linfonodos mediastinais com alta captação no PET-CT (SUV > 2.5) em um paciente com câncer de pulmão primário sugere doença N2, o que muda o estadiamento e a conduta. Antes de qualquer tratamento definitivo, é crucial confirmar histologicamente o envolvimento mediastinal para guiar a terapia.
O câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) é uma das principais causas de mortalidade por câncer globalmente. O estadiamento preciso é crucial para determinar o prognóstico e a estratégia terapêutica. A avaliação do envolvimento linfonodal mediastinal (estadiamento N) é um dos pilares desse processo, impactando diretamente a decisão entre tratamento cirúrgico, quimioterapia, radioterapia ou uma combinação. A tomografia computadorizada (TC) e o PET-CT são ferramentas essenciais no estadiamento inicial. No entanto, o PET-CT, embora altamente sensível para detectar linfonodos com atividade metabólica aumentada, não é específico para diferenciar metástase de inflamação. Um SUV elevado em linfonodos mediastinais ipsilaterais (N2) ou contralaterais (N3) exige confirmação histopatológica. A biópsia dos linfonodos mediastinais, geralmente realizada por EBUS-TBNA, EUS-FNA ou mediastinoscopia, é o padrão-ouro para confirmar o estadiamento N. A confirmação de doença N2 ou N3 geralmente contraindica a cirurgia primária e indica tratamento neoadjuvante ou definitivo com quimio/radioterapia, visando a ressecção completa ou controle da doença.
Suspeita-se de envolvimento mediastinal (N2/N3) quando há linfonodos > 1 cm no menor diâmetro na TC ou captação aumentada no PET-CT (SUV > 2.5), especialmente em cadeias ipsilaterais ou contralaterais.
A biópsia mediastinal é fundamental para confirmar histologicamente o envolvimento linfonodal, pois o PET-CT pode ter falsos positivos (inflamação). A confirmação define o estadiamento e a abordagem terapêutica (cirurgia, quimio/radioterapia).
As principais opções incluem mediastinoscopia, ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) e ultrassonografia endoscópica (EUS-FNA), dependendo da localização dos linfonodos.
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