Estadiamento Mediastinal no Adenocarcinoma de Pulmão

SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2025

Enunciado

Leia o caso a seguir:

Alternativas

1. A) J.M, 68 anos, feminino, vem a consulta médica no ambulatório de cirurgia torácica, devido a achado de nódulo pulmonar em tomografia de abdome. Sem comorbidades e não tabagista. Tomografia contrastada do abdome demonstrando nódulo pulmonar, espiculado, em intimo contato com a veia pulmonar inferior direita e brônquio pulmonar inferior direito, em segmento superior do lobo inferior direito, medindo 2,7 cm, em seus maiores diâmetros, com captação pelo meio de contraste. Realizou biopsia guiada por tomografia, positiva para adenocarcinoma de pulmão, padrão micro papilífero. Estadiamento clínico com PET CT e Ressonância de Crânio sem outras evidências de doença, com lesão pulmonar de 2,7 cm, segmento superior do lobo inferior direito, SUV 3,4. Qual seria a conduta adequada para o caso relatado? A) Lobectomia inferior direita linfadenectomia mediastinal.
2. B) Segmentectomia S6 direita mais linfadenectomia mediastinal.
3. C) Estadiamento invasivo do mediastino.
4. D) Ressecção em cunha mais linfadenectomia mediastinal.

Pérola Clínica

Nódulo central ou >3cm ou padrão micropapilífero → Estadiamento invasivo do mediastino (mesmo PET-CT N0).

Resumo-Chave

O estadiamento invasivo do mediastino é obrigatório em tumores centrais, maiores que 3cm ou com histologia agressiva (como o padrão micropapilífero), pois o PET-CT apresenta taxas significativas de falso-negativos nesses cenários.

Contexto Educacional

O manejo do câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) exige um estadiamento mediastinal preciso para definir a operabilidade. O caso apresenta um adenocarcinoma com padrão micropapilífero, conhecido por sua agressividade e alta taxa de metástases linfonodais ocultas. Além disso, a localização da lesão em íntimo contato com estruturas hilares (veia e brônquio) classifica-a como um tumor central. Segundo as diretrizes da ACCP e NCCN, tumores centrais ou com histologia de alto risco devem ser submetidos ao estadiamento invasivo do mediastino (EBUS ou mediastinoscopia) antes da lobectomia, mesmo que o PET-CT não demonstre captação linfonodal (cN0). A escolha da conduta 'C' (Estadiamento invasivo) prioriza a segurança oncológica, garantindo que o paciente não seja submetido a uma ressecção pulmonar de grande porte se já possuir doença N2 (estágio IIIA), o que mudaria a conduta para quimioterapia neoadjuvante ou quimiorradioterapia definitiva, dependendo da extensão.

Perguntas Frequentes

Por que realizar estadiamento invasivo se o PET-CT é negativo?

O PET-CT possui limitações de sensibilidade para micrometástases linfonodais, especialmente em tumores centrais, maiores que 3 cm (T2) ou com subtipos histológicos agressivos, como o adenocarcinoma micropapilífero ou sólido. Nesses casos, a probabilidade pré-teste de doença N2 oculta é elevada (acima de 10-15%), justificando a confirmação histológica por EBUS-TBNA ou mediastinoscopia antes de proceder à ressecção pulmonar definitiva, visando evitar cirurgias desnecessárias em doenças sistêmicas.

Quais as principais indicações de estadiamento invasivo do mediastino?

As indicações clássicas incluem: linfonodos mediastinais ou hilares aumentados na TC (>1cm no menor eixo) ou ávidos no PET-CT; tumores centrais (em contato com vasos hilares ou brônquios principais); tumores periféricos maiores que 3 cm (estágio cT2a ou superior); e casos com suspeita de N1 hilar. A presença de histologia agressiva, como o padrão micropapilífero, também reforça a necessidade de investigação invasiva devido ao alto tropismo linfático.

Qual a diferença entre EBUS e Mediastinoscopia no estadiamento?

O EBUS (Ultrassom Endobrônquico com Punção por Agulha Fina) é um método minimamente invasivo que permite o acesso aos linfonodos das estações 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10, 11 e 12, sendo frequentemente a primeira escolha. A mediastinoscopia cervical é um procedimento cirúrgico que acessa as estações paratraqueais e subcarinais (2, 4 e 7). Ambos são complementares; se o EBUS for negativo em um cenário de alta suspeita, a mediastinoscopia ou a videotoracoscopia podem ser indicadas para confirmação.

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