UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 67 anos de idade, com antecedente de 90 anos-maço, tem lesão espiculada em LSE de 4 cm de diâmetro. A biópsia da lesão revelou tratar-se de carcinoma espinocelular primário de pulmão. A tomografia de tórax mostrou linfonodomegalia mediastinal ipsilateral em cadeia 4. O PET Scan revelou aumento de SUV em lesão descrita acima, porém sem outros locais de captação. A ultrassonografia endobrônquica para biópsia dos linfonodos mediastinais foi negativa. Qual é a conduta mais adequada?
PET+ e EBUS- no mediastino → Obrigatório confirmar com Mediastinoscopia antes da cirurgia.
A discrepância entre imagem (PET/TC positivo) e biópsia minimamente invasiva (EBUS negativo) exige confirmação por método padrão-ouro (mediastinoscopia) para evitar subestadiamento e cirurgias desnecessárias em doença N2.
O estadiamento preciso do mediastino é o passo mais crítico na avaliação do Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC), pois define a operabilidade. O algoritmo atual recomenda que pacientes com linfonodos suspeitos por imagem (TC ou PET) sejam submetidos à avaliação tecidual. O EBUS-TBNA tornou-se o método inicial preferencial devido ao seu perfil de segurança e eficácia. Entretanto, as diretrizes da ACCP (American College of Chest Physicians) e da SBPT destacam que, se a suspeita clínica de doença N2/N3 persistir após um EBUS negativo (especialmente em lesões centrais ou linfonodos volumosos), a mediastinoscopia cirúrgica deve ser realizada. No caso apresentado, o paciente possui uma lesão central (carcinoma espinocelular) e PET positivo no mediastino; ignorar o risco de falso-negativo do EBUS e proceder à lobectomia poderia resultar em uma cirurgia incompleta (R1/R2) ou em um prognóstico desfavorável por falha no tratamento sistêmico prévio.
Embora o EBUS-TBNA seja uma excelente ferramenta inicial por ser minimamente invasiva, ele apresenta taxas de falso-negativo (em torno de 10-15%). Quando há uma forte suspeita radiológica (linfonodos > 1cm na TC ou hipercaptação no PET-CT), um resultado negativo no EBUS deve ser confirmado cirurgicamente pela mediastinoscopia, que permite a amostragem de linfonodos maiores e mais representativos, garantindo o estadiamento N correto.
A presença de metástases em linfonodos mediastinais ipsilaterais (N2) classifica o paciente como Estádio IIIA. Nestes casos, o tratamento cirúrgico imediato geralmente não é a conduta de escolha, preferindo-se o tratamento multimodal com quimioterapia neoadjuvante ou quimiorradioterapia definitiva, dependendo da extensão do acometimento linfonodal.
A mediastinoscopia cervical padrão permite o acesso e biópsia das cadeias linfonodais paratraqueais superiores (2R, 2L), paratraqueais inferiores (4R, 4L) e subcarinais (estação 7). É o procedimento padrão-ouro para o estadiamento do mediastino superior e médio no câncer de pulmão.
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