CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2019
Criança de três anos apresenta endotropia (ET) de 20 dioptrias prismáticas (DP) em posição primária do olhar, ET 10 DP em supraversão e ET 30 DP em infraversão. Qual seria a melhor opção para a correção da incomitância ao longo do meridiano vertical?
Esotropia em V (ET maior em infraversão) → Debilitamento de oblíquos inferiores (se houver hiperfunção).
O padrão em V na esotropia ocorre quando a convergência aumenta no olhar para baixo. O enfraquecimento dos oblíquos inferiores reduz a abdução na supraversão, corrigindo a incomitância.
O manejo das incomitâncias verticais (padrões A e V) é um tópico avançado em estrabismo. O padrão em V é o mais comum e frequentemente está associado à hiperfunção dos oblíquos inferiores. A fisiopatologia envolve a mudança na força de abdução/adução dos músculos ciclovertores conforme a posição do olhar. Na questão apresentada, a criança tem ET 10 na supra e ET 30 na infra (diferença de 20 DP, caracterizando padrão V). O gabarito aponta o debilitamento dos oblíquos inferiores como a melhor opção, assumindo que a causa da divergência relativa na supraversão (ou convergência relativa na infraversão) seja a ação desses músculos. Essa intervenção é clássica para estabilizar o alinhamento ocular em diferentes posições do meridiano vertical.
Um padrão em V é definido por uma diferença na medida do desvio entre o olhar para cima (supraversão) e o olhar para baixo (infraversão). Clinicamente, considera-se padrão em V quando há uma diferença de pelo menos 15 dioptrias prismáticas (DP). No caso da esotropia (ET) em V, o desvio convergente é significativamente maior na infraversão do que na supraversão (ex: ET 30 DP para baixo e ET 10 DP para cima).
Os músculos oblíquos inferiores têm uma ação secundária de abdução que é mais pronunciada na supraversão. Quando há hiperfunção desses músculos, eles promovem uma divergência excessiva no olhar para cima. Ao realizar o debilitamento (recuo ou miectomia) dos oblíquos inferiores, reduz-se essa força abdutora na supraversão, o que tende a 'fechar' o V, igualando as medidas do desvio entre as posições verticais do olhar.
A transposição horizontal dos músculos retos (mediais ou laterais) é indicada para corrigir padrões em A ou V quando não há evidência clínica de hiperfunção dos músculos oblíquos. A regra geral é mover os retos mediais em direção ao 'ápice' do padrão (para baixo no V) e os retos laterais em direção à 'base' do padrão para neutralizar a incomitância vertical.
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