CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2021
Paciente de 5 anos apresenta esotropia de 20 DP em posição primária do olhar, 4 DP em supraversão e 35 DP em infraversão. Ao exame das versões, apresenta hiperfunção do músculo oblíquo inferior em ambos os olhos. Refração: plano em ambos os olhos. Nunca foi operado. Qual alternativa contém a conduta mais adequada?
Esotropia em V (dif. ≥15 DP infra > supra) + hiperfunção de OI → Recuo de OI + Retos Mediais.
O padrão em V na esotropia é caracterizado por um aumento da convergência na infraversão. Quando associado à hiperfunção de oblíquos inferiores, o tratamento cirúrgico deve abordar tanto o desvio horizontal quanto a disfunção dos oblíquos.
O manejo das anisotropias em 'V' ou 'A' é um pilar fundamental da estrabologia. No padrão em V, a esotropia é mais acentuada no olhar para baixo, o que é particularmente debilitante para atividades como leitura. A associação com a hiperfunção dos oblíquos inferiores é clássica e deve ser pesquisada através do exame das versões, observando-se a elevação do olho em adução. O tratamento cirúrgico visa a ortotropia na posição primária e a eliminação da anisotropia. O recuo bilateral dos retos mediais trata a esotropia de base (20 DP), enquanto o recuo dos oblíquos inferiores trata a causa da variação vertical. Em casos sem disfunção de oblíquos, a transposição das inserções dos retos (Mnemonic: M-down para V-esotropia) seria a alternativa.
O padrão em V é uma forma de anisotropia onde a magnitude do desvio horizontal muda significativamente entre a supraversão e a infraversão. Clinicamente, é definido por uma diferença de pelo menos 15 dioptrias prismáticas (DP) entre essas posições, sendo a esotropia maior na infraversão ou a exotropia maior na supraversão. Frequentemente está associado à hiperfunção dos músculos oblíquos inferiores, que atuam como abdutores na supraversão, reduzindo a esotropia nessa posição.
O recuo dos músculos oblíquos inferiores é indicado quando há hiperfunção clínica documentada desses músculos associada ao padrão em V. Como os oblíquos inferiores têm uma ação secundária de abdução que é mais pronunciada na supraversão, sua hiperfunção 'abre' o desvio superiormente. Ao enfraquecê-los cirurgicamente, reduz-se essa abdução excessiva na supraversão, ajudando a colapsar a diferença entre as posições do olhar e estabilizar o desvio vertical secundário.
Se o paciente apresentasse um padrão em V significativo (diferença ≥ 15 DP), mas sem hiperfunção de oblíquos inferiores, a conduta cirúrgica envolveria a transposição vertical das inserções dos músculos retos mediais. No caso da esotropia em V, os retos mediais seriam transpostos para baixo ('para onde se quer fechar o V'). Como o caso clínico descreve explicitamente a hiperfunção de OI, o recuo destes é a técnica de escolha.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo