CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2018
Criança de 3,5 anos, sem uso de lentes corretoras, tem história de endotropia intermitente do olho direito há um mês. Ao exame, apresenta medidas de desvio para longe de ET 20DP na fixação do olho direito ou esquerdo e refração estática de + 5,00 D no olho direito e +4,00 D no esquerdo. Assinale a conduta mais adequada para o caso:
Endotropia + Hipermetropia → Prescrição total do erro refrativo sob cicloplegia para relaxar acomodação.
Em crianças com esotropia e hipermetropia significativa, a correção total do erro refrativo elimina o esforço acomodativo excessivo, que é o gatilho para a convergência ocular.
A esotropia acomodativa refrativa é uma das formas mais comuns de estrabismo na infância, geralmente manifestando-se entre os 2 e 4 anos de idade. O mecanismo fisiopatológico baseia-se na tríade proximal, onde o esforço para compensar a hipermetropia desencadeia uma convergência desproporcional que o sistema fusional não consegue compensar. O manejo clínico inicial é estritamente óptico. A cirurgia de estrabismo é contraindicada enquanto o desvio for controlado pelos óculos, pois a correção cirúrgica baseada no desvio sem óculos resultaria em exotropia (desvio para fora) assim que o paciente colocasse a correção óptica. O acompanhamento deve ser rigoroso para monitorar a acuidade visual e prevenir a ambliopia estrábica.
A esotropia acomodativa refrativa ocorre porque o paciente hipermetrope precisa realizar um esforço de acomodação constante para focar imagens, mesmo para longe. Devido ao reflexo de sinocinesia (acomodação-convergência-miose), esse esforço gera uma convergência excessiva. Ao prescrevermos o valor total da refração obtida sob cicloplegia (preferencialmente com atropina ou ciclopentolato), eliminamos a necessidade desse esforço acomodativo, permitindo que os eixos visuais se alinhem. Qualquer subcorreção manterá um resíduo de acomodação e, consequentemente, manterá o desvio ocular convergente, prejudicando o desenvolvimento da binocularidade.
A cicloplegia é fundamental na oftalmopediatria, especialmente em casos de estrabismo, porque as crianças possuem uma amplitude de acomodação muito elevada. Sem o uso de colírios cicloplégicos potentes, o tônus do músculo ciliar pode mascarar parte da hipermetropia (hipermetropia latente). Para o tratamento da esotropia acomodativa, precisamos conhecer o erro refrativo total. A falha em realizar uma refração estática precisa leva a prescrições insuficientes, que não resolvem o quadro clínico de endotropia, podendo levar à ambliopia e perda de estereopsia definitiva.
As lentes bifocais (adições) são indicadas na esotropia acomodativa não-refrativa ou mista, onde o paciente apresenta uma relação AC/A (Acomodação Convergente/Acomodação) elevada. Nesses casos, mesmo com a correção total da hipermetropia para longe, a criança mantém um desvio convergente significativo durante a fixação para perto. A adição no bifocal (geralmente com a linha de divisão passando pelo meio da pupila) serve para relaxar ainda mais a acomodação no esforço de leitura, controlando o desvio em visão de perto e prevenindo a supressão visual.
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