CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2015
Criança de 4 anos de idade, história de endotropia intermitente do OE para longe e endotropia do OE para perto. Refração estática: OD +4,00- 1,00 x 180 (Acuidade visual 0,8) e OE +4,50 - 1,00 x 170 (Acuidade visual 0,8). A melhor conduta é prescrever:
Esotropia acomodativa → Prescrever refração total sob cicloplegia para relaxar a convergência.
Em crianças com endotropia e hipermetropia, a conduta padrão é a correção total do erro refrativo detectado sob cicloplegia para eliminar o estímulo da convergência acomodativa.
A esotropia acomodativa é uma das formas mais comuns de estrabismo na infância, tipicamente manifestando-se entre os 2 e 4 anos de idade. Ela está intimamente ligada ao reflexo de sínquese (acomodação, convergência e miose). Quando um paciente hipermetrope tenta focar um objeto, ele ativa a acomodação; em alguns indivíduos, a convergência associada é excessiva para a distância do objeto, resultando em desvio para dentro (endotropia). O tratamento clínico baseia-se na neutralização da hipermetropia. Ao fornecer o poder dióptrico necessário através de lentes positivas, o sistema visual não precisa mais recrutar a acomodação para a visão de longe e reduz drasticamente a necessidade para a visão de perto. A prescrição deve ser baseada na refração estática total, sem os descontos habitualmente feitos em adultos, para garantir o máximo relaxamento do reflexo convergente.
A esotropia acomodativa ocorre devido ao excesso de convergência que acompanha o esforço de acomodação necessário para compensar uma hipermetropia não corrigida. Ao prescrevermos o valor total obtido sob cicloplegia (refração estática), eliminamos a necessidade de a criança acomodar para enxergar com nitidez. Consequentemente, o estímulo para a convergência acomodativa é reduzido ou eliminado, permitindo o alinhamento ocular. Se prescrevermos menos que o total, a criança continuará acomodando e o desvio persistirá, prejudicando o desenvolvimento da binocularidade e aumentando o risco de ambliopia.
Em crianças de 4 anos, o tônus do músculo ciliar é extremamente forte, o que pode mascarar a hipermetropia real (hipermetropia latente). A cicloplegia, geralmente realizada com colírio de ciclopentolato ou atropina, paralisa temporariamente o músculo ciliar, permitindo a medida da refração estática total. Sem a cicloplegia, a medida da refração pode ser subestimada, levando a uma prescrição insuficiente que não resolve o estrabismo acomodativo. É o padrão-ouro para o diagnóstico e manejo de estrabismos relacionados à acomodação na infância.
No caso apresentado, a acuidade visual é de 0,8 em ambos os olhos, o que sugere um bom desenvolvimento visual, mas ainda passível de vigilância. O primeiro passo é a correção óptica total. Após o uso constante dos óculos por algumas semanas, a acuidade visual e o alinhamento devem ser reavaliados. Se persistir uma diferença de visão entre os olhos (ambliopia anisometrópica) ou se o desvio não for totalmente corrigido (esotropia residual), pode ser necessário o tratamento com oclusão (tampão) do olho dominante para estimular o olho amblíope.
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