INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Homem com 35 anos de idade, obeso, com hérnia de hiato, é acompanhado clinicamente há cerca de dez anos. Sua última endoscopia de controle mostrou esofagite com esôfago de Barret em uma extensão de cerca de 5 cm. Foram colhidas biópsias cujo resultado foi metaplasia de Barret. A conduta inicial para o seguimento deste paciente é:
Esôfago de Barrett + Esofagite ativa → Tratar com IBP dose dobrada por 8-12 semanas antes de reavaliar displasia.
A inflamação aguda da esofagite pode mimetizar ou dificultar a análise histopatológica de displasia; o controle rigoroso do refluxo é o primeiro passo antes de definir o seguimento.
O Esôfago de Barrett é uma condição clínica que exige vigilância rigorosa devido ao risco de progressão para adenocarcinoma. O manejo inicial foca no controle da acidez gástrica para permitir a estabilização da mucosa. Em pacientes com metaplasia sem displasia, o intervalo de vigilância endoscópica costuma ser de 3 a 5 anos, dependendo da extensão do segmento (Barrett curto < 3cm vs longo ≥ 3cm). Caso seja detectada displasia de baixo ou alto grau, as condutas mudam para vigilância mais frequente ou terapias de erradicação endoscópica (como ablação por radiofrequência ou ressecção mucosa). A esofagectomia é reservada para casos selecionados de adenocarcinoma invasivo ou displasia de alto grau multifocal que não pode ser manejada endoscopicamente.
O Esôfago de Barrett é definido pela substituição do epitélio escamoso estratificado normal do esôfago distal por epitélio colunar simples com células caliciformes (metaplasia intestinal especializada). Esta condição é uma complicação da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) crônica e é considerada a principal lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago. O diagnóstico requer a visualização endoscópica de epitélio de cor salmão acima da junção esofagogástrica e a confirmação histopatológica de metaplasia intestinal.
Quando há evidência de esofagite erosiva concomitante ao Esôfago de Barrett, as alterações inflamatórias e regenerativas do epitélio podem ser confundidas pelo patologista com displasia de baixo grau. Portanto, as diretrizes recomendam o tratamento agressivo com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em dose dobrada (ex: Omeprazol 40mg 2x ao dia) por um período de 8 a 12 semanas para cicatrizar a mucosa. Somente após a resolução da inflamação aguda é que uma nova endoscopia com biópsias (Protocolo de Seattle) deve ser realizada para estadiamento preciso da displasia.
A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é eficaz no controle dos sintomas da DRGE e na cicatrização da esofagite, mas não há evidências definitivas de que ela cause a regressão do Esôfago de Barrett ou que seja superior ao IBP na prevenção do adenocarcinoma esofágico. A cirurgia é indicada principalmente para pacientes que têm controle incompleto dos sintomas com medicação, intolerância aos IBPs ou complicações como estenoses recorrentes. O seguimento endoscópico para vigilância de câncer deve continuar mesmo após a cirurgia bem-sucedida.
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