UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Homem de 57 anos apresenta doença do refluxo gastroesofágico há 30 anos e faz uso de omeprazol há 25 anos. Possui, como comorbidades, fibrose pulmonar idiopática, hipertensão arterial sistêmica, diabetes tipo II, IMC = 31 com predomínio de gordura visceral e fibrilação atrial crônica. A última endoscopia evidenciou displasia de baixo grau na portação distal esofageana e junção esofagogástrica de 8cm acima do pinçamento diafragmático, sem dismotilidade esofageana associada. De acordo com o caso apresentado: Indique a cirurgia a ser proposta para esse paciente.
DRGE + Hérnia de Hiato > 5cm + IMC > 30 → Fundoplicatura total (Nissen) ou Bypass Gástrico.
Em pacientes com DRGE refratária, hérnia de hiato volumosa e Barrett com displasia, a fundoplicatura de Nissen é o padrão, mas o Bypass Gástrico deve ser considerado se o IMC for elevado.
O manejo da DRGE em pacientes com complicações como o Esôfago de Barrett e hérnias hiatais volumosas exige uma abordagem individualizada. A presença de displasia de baixo grau aumenta o risco de malignização, exigindo controle pressórico do esfíncter esofágico inferior. A fundoplicatura de Nissen (360º) é a técnica de escolha na ausência de distúrbios motores esofágicos graves. No entanto, o perfil metabólico do paciente (IMC 31) e a presença de hérnia de 8cm sugerem uma anatomia complexa que pode exigir hiatoplastia com reforço ou, em centros especializados, a consideração do Bypass Gástrico como alternativa definitiva para o controle do refluxo e da obesidade visceral.
A displasia de baixo grau no Esôfago de Barrett exige um controle rigoroso do refluxo. A cirurgia antirrefluxo, como a fundoplicatura de Nissen, é indicada quando há falha no tratamento clínico, presença de hérnias de hiato volumosas ou desejo do paciente de interromper a medicação crônica. O objetivo é impedir a progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma, embora a cirurgia não garanta a regressão da metaplasia. O acompanhamento endoscópico rigoroso deve ser mantido mesmo após o procedimento cirúrgico.
Em pacientes com IMC > 30-35 kg/m² e DRGE grave, a fundoplicatura de Nissen apresenta maiores taxas de falha e recorrência do refluxo devido à pressão intra-abdominal elevada. Nesses casos, o Bypass Gástrico em Y de Roux é frequentemente preferido, pois promove perda de peso sustentada e elimina a produção de ácido no reservatório gástrico, sendo considerado o padrão-ouro para tratamento de refluxo em obesos mórbidos.
A DRGE é uma comorbidade frequente na Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) e o microaspirado crônico de conteúdo gástrico é um fator de risco conhecido para a progressão da lesão pulmonar. O tratamento agressivo do refluxo, seja clínico ou cirúrgico, é recomendado para tentar estabilizar a função pulmonar e reduzir episódios de exacerbação da FPI.
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