UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Homem de 23 anos dá entrada em um plantão geral com quadro de dor abdominal de forte intensidade, de início súbito, associada à hipotensão arterial. Ao exame físico, há muita dor espontânea, mas não à palpação. Não há passado de quaisquer outras condições mórbidas, salvo episódio de trombose espontânea de seio da dura-máter, ocorrido 12 meses antes. Os exames revelam leucocitose com desvio à esquerda, hiperlactatemia e aumento de CK-total. Submetido à laparotomia exploradora, é encontrado extenso infarto enteromesentérico, sendo procedida ressecção intestinal extensa. No pós-operatório, o paciente é levado ao CTI, onde nos dias subsequentes é iniciada nutrição parenteral total. Diante da hipótese de trombofilia hereditária, o paciente é submetido à extensa investigação diagnóstica. Cerca de 75 dias após o ato operatório, já na enfermaria, ele queixa-se do início súbito de dispneia e dor pleurítica à direita. Ao exame físico, é observada a presença de taquipneia, sibilos localizados na base pulmonar direita e sinais de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo; o paciente se encontra estável hemodinamicamente (PA = 120 x 80 mmHg, FC = 110 bpm). Exames laboratoriais iniciais revelam a presença de alcalose respiratória (sem hipoxemia), D-dímero superior a 500 nmol/L e presença de alterações de ST-T nas derivações precordiais direitas do eletrocardiograma. Inicialmente, o paciente é submetido à aplicação de um escore clínico para avaliação de risco de haver tromboembolismo pulmonar, obtendo-se 4,5 pontos na análise e é conduzido conforme preconizado, sendo solicitado um exame complementar – tido nos últimos anos como o melhor para avaliar a presença de êmbolos pulmonares (até os ramos segmentares da artéria pulmonar) – e iniciado o tratamento imediato indicado. Apesar disso, o paciente posteriormente evolui com quadro de instabilidade hemodinâmica, um quadro de choque obstrutivo. Um ecocardiograma transtorácico revela a presença de disfunção de VD e hipertensão arterial pulmonar(PSAP = 82 mmHg). Com esse resultado, é feita a opção por um tratamento específico. A respeito do caso apresentado, responda à questão a seguir: Os critérios de Wells foram utilizados para acessar o risco de TEP nesse caso, sendo a pontuação conferida ao paciente de 4,5 pontos. Enumere dois dos critérios de Wells nos quais esse paciente obteve pontuação diferente de zero.
Wells > 4 → TEP provável. Sinais de TVP (3 pts) + FC > 100 (1,5 pts) = 4,5 pts.
O Escore de Wells estratifica a probabilidade clínica de TEP; pontuações acima de 4 indicam alta probabilidade, direcionando para exames de imagem imediatos.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma emergência cardiovascular comum com espectro clínico variável. A aplicação sistemática de escores de probabilidade pré-teste, como o de Wells ou o de Genebra, é fundamental para evitar tanto o subdiagnóstico quanto a realização excessiva de exames de imagem dispendiosos e com radiação. No caso apresentado, o paciente possuía fatores de risco claros (trombofilia e cirurgia abdominal de grande porte). A evolução para instabilidade hemodinâmica (choque obstrutivo) altera drasticamente o manejo. Enquanto o TEP estável é tratado com anticoagulação, o TEP instável com disfunção de VD requer avaliação para trombólise. O ecocardiograma à beira-leito é uma ferramenta valiosa nesse cenário, permitindo visualizar sinais de sobrecarga pressórica do VD, como o sinal de McConnell ou o desvio do septo interventricular.
O Escore de Wells inclui: sinais clínicos de TVP (3 pontos), diagnóstico alternativo menos provável que TEP (3 pontos), frequência cardíaca > 100 bpm (1,5 pontos), imobilização ou cirurgia recente nas últimas 4 semanas (1,5 pontos), episódio prévio de TVP ou TEP (1,5 pontos), hemoptise (1 ponto) e malignidade em tratamento ou tratada nos últimos 6 meses (1 ponto). A soma define se o TEP é improvável (≤ 4) ou provável (> 4).
Um escore de 4,5 pontos classifica o paciente na categoria de 'TEP provável' (ou risco moderado/alto dependendo da versão do escore). Nestes casos, a diretriz recomenda prosseguir diretamente para exames de imagem, como a angiotomografia de tórax, sem a necessidade de solicitar o D-dímero, que possui alto valor preditivo negativo mas baixo valor preditivo positivo em cenários de alta probabilidade clínica.
A presença de disfunção do ventrículo direito (VD) e hipertensão pulmonar no ecocardiograma, em um contexto de TEP, indica repercussão hemodinâmica e maior gravidade. Se associada à hipotensão arterial, define o TEP de alto risco (maciço), caracterizando um choque obstrutivo que frequentemente exige terapia de reperfusão imediata, como a trombólise sistêmica, para reduzir a pós-carga do VD.
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