UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Um paciente de 57 anos, previamente hígido, deu entrada em um hospital com quadro de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC). Apresentava febre de 38,7ºC e semiologia respiratória típica associadas à instabilidade hemodinâmica (PA = 80 x 40mmHg), taquicardia (FC = 122bpm), taquidispneia (FR = 26irpm) e rebaixamento de consciência (escala de coma de Glasgow modificada = 12 pontos). Considerando a hipótese diagnóstica de sepse, foram solicitados exames complementares e iniciada a avaliação pelo escore SOFA. Esses exames revelaram leucocitose (17.800/mm³ ) com desvio à esquerda (1% de metamielócitos e 11% de bastões), trombocitopenia (77.000/mm³ ), acidose metabólica moderada, com hiperlactatemia (4,5mmol/L), retenção de escórias nitrogenadas e hiperbilirrubinemia direta. O paciente foi abordado de acordo com as diretrizes vigentes para a abordagem da sepse. Apresente quatro sistemas ou órgãos componentes do principal escore utilizado para a definição de disfunção orgânica na condição mórbida em questão.
SOFA ≥ 2 pontos define disfunção orgânica na sepse → avalia Respiratório, Renal, Hepático, Coagulação, CV e SNC.
O escore SOFA é a ferramenta padrão-ouro para identificar disfunção orgânica em pacientes com suspeita de sepse, substituindo os critérios de SIRS na definição Sepsis-3.
A transição para o Sepsis-3 enfatizou a disfunção orgânica como o cerne da sepse. O escore SOFA permite uma quantificação objetiva dessa falência. No caso clínico, o paciente apresenta comprometimento cardiovascular (hipotensão), neurológico (Glasgow 12), hematológico (plaquetopenia) e hepático (hiperbilirrubinemia), totalizando critérios para sepse grave. A identificação precoce através do SOFA é crucial para iniciar o protocolo de ressuscitação e antibioticoterapia empírica precoce, reduzindo a mortalidade intra-hospitalar.
O escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) avalia seis sistemas orgânicos: Respiratório (através da relação PaO2/FiO2), Cardiovascular (pressão arterial média e necessidade de vasopressores), Renal (níveis de creatinina ou débito urinário), Hepático (concentração de bilirrubinas), Coagulação (contagem de plaquetas) e Sistema Nervoso Central (Escala de Coma de Glasgow). Cada sistema recebe uma pontuação de 0 a 4, e um aumento de 2 ou mais pontos em relação ao basal indica disfunção orgânica aguda decorrente de infecção, definindo o quadro de sepse conforme o consenso Sepsis-3.
Historicamente, a SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) era usada para triagem, mas o consenso Sepsis-3 a desconsiderou por falta de especificidade. Atualmente, Sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida (SOFA ≥ 2) causada por resposta desregulada à infecção. O Choque Séptico é um subgrupo da sepse com anormalidades circulatórias e metabólicas profundas, caracterizado pela necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L, apesar da ressuscitação volêmica adequada.
O lactato sérico é um marcador de hipoperfusão tecidual e disfunção metabólica celular. No 'Surviving Sepsis Campaign', a mensuração do lactato é o primeiro passo do 'bundle' de 1 hora. Níveis acima de 2 mmol/L indicam gravidade, e valores acima de 4 mmol/L estão fortemente associados a pior prognóstico e choque. A meta terapêutica frequentemente inclui o 'clearance' de lactato (redução de pelo menos 10-20% nas primeiras horas) como sinal de resposta adequada à ressuscitação volêmica e suporte hemodinâmico.
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