Manejo do Tromboembolismo Pulmonar: Quando Tratar em Casa?

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente adulto jovem 38 anos, apresentou quadro súbito de dispneia, dor ventilatório dependente e febre. Procurou o pronto atendimento, realizou com Pressão Arterial: 120x80 mmHg, FC: 105 bpm, Temperatura axilar: 37,5, Saturação arterial de Oxigênio: 94%, GCS: 15 e enchimento capilar < 3 segundos. Após avaliação inicial e cálculo dos Critérios e Wells, foi realizada uma angiotomografia arterial de tórax, que evidenciou um tromboembolismo pulmonar subsegmentar e atelectasias redondas sugestivas de enfarto pulmonar em hemitórax esquerdo inferior bem próximo a pleura. Uma vez realizado o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, assinale a melhor conduta a ser tomada:

Alternativas

1. A) Internamento hospitalar obrigatório, acionar a equipe da cirurgia vascular, e infundir trombolítico imediatamente.
2. B) Após o diagnóstico, realizar a estratificação do risco de morte, através do escore de PESI (Pulmonary Embolism Severety Index), e considerar tratamento ambulatorial com anticoagulantes orais, caso seja evidenciado, escores de gravidade baixos, ausência de instabilidade hemodinâmica e ou disfunção do ventrículo direito e analgésicos para controle de dor pleurítica após o enfarto pulmonar.
3. C) Internamento hospitalar, iniciar Enoxaparina dose anticoagulante 1 mg/kg SC 1x ao dia, e manter o paciente sob observação rigorosa por 1 semana.
4. D) Solicitar D” Dímero, calcular escore de PERC, e iniciar varfarina 5 mg 1x ao dia.
5. E) Realizar investigação de trombofilias ainda na fase aguda do evento, uma vez que não foi identificado nenhum fator de risco como agente causal do evento embólico.

Pérola Clínica

TEP estável + PESI baixo → Considerar tratamento ambulatorial.

Resumo-Chave

A decisão de internar ou tratar ambulatorialmente o TEP depende da estratificação de risco pelo escore PESI ou sPESI e da ausência de disfunção de VD.

Contexto Educacional

O manejo moderno do TEP foca na estratificação de risco. Pacientes com TEP subsegmentar e sem disfunção de VD (baixo risco) podem não necessitar de hospitalização. O escore de Wells ajuda na probabilidade pré-teste, mas o PESI é a ferramenta validada para prognóstico de mortalidade em 30 dias. A presença de infarto pulmonar (atelectasias redondas/corcova de Hampton) explica a dor pleurítica, mas não altera a gravidade hemodinâmica por si só.

Perguntas Frequentes

O que avalia o escore PESI?

O PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) avalia idade, sexo, presença de câncer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura, estado mental e saturação de oxigênio.

Quando o tratamento ambulatorial do TEP é seguro?

É seguro em pacientes com PESI classe I ou II (ou sPESI 0), hemodinamicamente estáveis, sem disfunção de ventrículo direito, sem risco de sangramento e com suporte social adequado.

Qual a droga de escolha para tratamento ambulatorial?

Atualmente, os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como Rivaroxabana ou Apixabana, são preferidos pela facilidade posológica e dispensa de monitorização de RNI.

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