HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Mulher de 25 anos, procura atendimento devido a alteração visual à direita iniciada há 2 semanas. Inicialmente havia dor à movimentação ocular e, no dia seguinte, notou mancha no campo visual que progrediu em horas, até comprometer sua capacidade de leitura. Esses sintomas persistem e está muito preocupada, com medo de perder a visão. Relata ter apresentado um episódio de formigamento no braço direito há dois anos, e na época realizou uma ressonância magnética de coluna cervical, que mostrou uma lesão captante de gadolínio. Recebeu corticoides na época, com completa resolução dos sintomas. O exame neurológico atual mostra força preservada globalmente, reflexos profundos presentes à esquerda e vivos à direita, com sinal de Babinski à direita. Acuidade visual 20/20 à esquerda e 20/70 à direita. À pesquisa do reflexo fotomotor, em ambiente com pouca luminosidade, ambas as pupilas se contraem ao iluminar o olho esquerdo, mas persistem dilatadas ao testar o olho direito. A fundo de olho, há edema de papila à direita. No pedido de solicitação de exame de ressonância magnética, o local a ser avaliado e a hipótese diagnóstica são, respectivamente:
Neurite óptica + lesão desmielinizante prévia + sinais piramidais → Esclerose Múltipla.
O quadro clínico de neurite óptica (dor ocular, perda visual, DPAR, edema de papila) associado a um episódio neurológico prévio (formigamento com lesão cervical em RM) e sinais de acometimento de via piramidal (Babinski) é altamente sugestivo de Esclerose Múltipla. A RM de crânio e órbitas é essencial para confirmar lesões desmielinizantes.
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória e desmielinizante crônica do sistema nervoso central, caracterizada por ataques de sintomas neurológicos (surtos) seguidos por remissões, ou por uma progressão gradual. É mais comum em mulheres jovens e se manifesta com uma ampla gama de sintomas, incluindo alterações visuais (neurite óptica), sensitivas (parestesias), motoras (fraqueza, espasticidade), cerebelares e disfunção esfincteriana. O diagnóstico é baseado nos Critérios de McDonald, que exigem disseminação das lesões no espaço e no tempo. O caso clínico apresenta uma mulher jovem com neurite óptica, um sintoma clássico da EM, caracterizado por dor à movimentação ocular, perda visual e, por vezes, edema de papila. A presença de um episódio neurológico prévio (formigamento com lesão cervical em RM) e sinais de acometimento de via piramidal (Babinski) sugerem disseminação no tempo e no espaço, respectivamente, fortalecendo a hipótese de EM. O Defeito Pupilar Aferente Relativo (DPAR) é um sinal objetivo de disfunção do nervo óptico afetado. A investigação diagnóstica da EM inclui a Ressonância Magnética (RM) de crânio e medula espinhal, que revela as lesões desmielinizantes. No caso de neurite óptica, a RM de órbitas também é indicada para visualizar o nervo óptico. O tratamento dos surtos agudos envolve corticoides, e o manejo a longo prazo utiliza terapias modificadoras da doença para reduzir a frequência e gravidade dos surtos e retardar a progressão da incapacidade. É crucial diferenciar a EM de outras doenças desmielinizantes ou inflamatórias do SNC.
A neurite óptica na EM tipicamente apresenta dor à movimentação ocular, perda visual subaguda (geralmente unilateral), discromatopsia e, ao exame, pode haver papilite (edema de papila) ou neurite retrobulbar (fundo de olho normal).
O DPAR indica uma lesão na via aferente da pupila (nervo óptico). É pesquisado com o teste do "swinging flashlight", onde a luz é alternada entre os olhos; no olho afetado, a pupila se dilata paradoxalmente ao receber a luz.
A Ressonância Magnética (RM) de crânio, coluna cervical e torácica, e órbitas é fundamental. Ela busca lesões desmielinizantes disseminadas no espaço e no tempo, que captam gadolínio na fase aguda e se tornam não captantes cronicamente.
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