CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2022
Paciente de 35 anos, sexo feminino, após quadro de perda sensitiva no membro superior direito, evoluiu com diplopia. Dentre as hipóteses diagnósticas a mais provável é:
Déficits neurológicos multifocais disseminados no tempo e espaço em jovens → Esclerose Múltipla.
A esclerose múltipla é a principal causa de sintomas neurológicos recorrentes e polimórficos em adultos jovens, frequentemente manifestando-se com neurite óptica ou diplopia por acometimento do tronco encefálico.
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória crônica, desmielinizante e degenerativa do sistema nervoso central. Ela afeta predominantemente mulheres jovens e é caracterizada por episódios de disfunção neurológica que tendem a remitir e recorrer (forma surto-remissão). A fisiopatologia envolve a infiltração de linfócitos T e B através da barreira hematoencefálica, atacando a bainha de mielina e os axônios. Na prática clínica, a combinação de sintomas sensitivos prévios com uma queixa ocular atual (diplopia ou neurite óptica) deve sempre levantar a suspeita de EM. O reconhecimento precoce é vital, pois o início imediato de terapias modificadoras da doença (DMTs) pode reduzir significativamente a carga de lesões e a incapacidade a longo prazo.
A diplopia na esclerose múltipla (EM) ocorre devido a placas de desmielinização que afetam os nervos cranianos oculomotores (III, IV ou VI) ou, mais comumente, as vias de integração no tronco encefálico. Uma manifestação clássica é a Oftalmoplegia Internuclear (OIN), causada por uma lesão no fascículo longitudinal medial (FLM). Na OIN, há falha na adução do olho ipsilateral à lesão durante o olhar conjugado horizontal, acompanhada de nistagmo de abdução no olho contralateral. Em pacientes jovens, a OIN bilateral é altamente sugestiva de EM.
O diagnóstico baseia-se nos Critérios de McDonald (revisados em 2017), que exigem a demonstração de disseminação no tempo (novas lesões ao longo do tempo) e no espaço (lesões em diferentes áreas do sistema nervoso central). A Ressonância Magnética (RM) de crânio e coluna é o exame de escolha, buscando lesões hiperintensas em T2 em áreas periventriculares, justa-corticais, infratentoriais ou medulares. A presença de bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano (LCR) também auxilia no diagnóstico ao demonstrar inflamação crônica intratecal.
Os sintomas iniciais variam amplamente devido à natureza multifocal da doença. Frequentemente, os pacientes apresentam neurite óptica (perda visual unilateral dolorosa), parestesias ou perda sensitiva em membros (como no caso da questão), fraqueza motora, ataxia ou diplopia. O fenômeno de Lhermitte (sensação de choque elétrico que desce pela coluna ao flexionar o pescoço) e o fenômeno de Uhthoff (piora dos sintomas com o aumento da temperatura corporal) são sinais clínicos clássicos que reforçam a suspeita diagnóstica.
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