CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2013
Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, moradora da zona rural, sem antecedentes sistêmicos conhecidos. Queixa-se de dor ocular intensa e progressiva no olho direito há 4 semanas, com irradiação para a porção posterior da cabeça e que piora durante a noite. O exame do olho esquerdo não detectou alterações. É correto afirmar:
Esclerite necrotizante → Injeção subconjuntival de esteroides contraindicada pelo risco iminente de perfuração escleral.
A esclerite necrotizante é uma condição oftalmológica grave, frequentemente associada a doenças sistêmicas autoimunes. O uso de corticoides subconjuntivais é proscrito devido ao risco de afinamento escleral e perfuração.
A esclerite é uma inflamação destrutiva e grave que envolve as camadas profundas da esclera. Diferente da episclerite, a dor na esclerite é tipicamente profunda, lancinante e piora à noite ou com a movimentação ocular, podendo irradiar para a face e cabeça. O diagnóstico é clínico, auxiliado pela biomicroscopia, onde a persistência da injeção vascular após o uso de fenilefrina tópica sugere o envolvimento dos vasos esclerais profundos. O manejo da esclerite necrotizante exige cautela extrema. A alternativa correta destaca a contraindicação de esteroides subconjuntivais, um conceito fundamental para evitar a iatrogenia de perfuração ocular. Além disso, a associação com doenças sistêmicas é a regra, não a exceção, invalidando a ideia de que a lateralidade (ser unilateral) exclua o risco de envolvimento sistêmico. O tratamento deve focar no controle da inflamação sistêmica para preservar a integridade do globo ocular e a visão do paciente.
Na esclerite, especialmente na forma necrotizante, a inflamação causa um afinamento progressivo da esclera. A aplicação local de corticoides via injeção subconjuntival pode acelerar esse processo de lise tecidual (melting), aumentando drasticamente o risco de perfuração ocular. O tratamento de escolha para esclerites graves ou necrotizantes é sistêmico, utilizando corticoides orais ou pulsoterapia, frequentemente associados a agentes imunossupressores ou biológicos, dependendo da etiologia e da gravidade do quadro clínico apresentado pelo paciente.
A esclerite necrotizante com inflamação apresenta dor intensa, injeção vascular importante e risco de perda visual. Já a escleromalácia perfurante é uma forma de esclerite necrotizante sem inflamação clínica aparente, ocorrendo tipicamente em pacientes com artrite reumatoide de longa data. Nela, observa-se o afinamento escleral progressivo sem dor ou hiperemia, permitindo a visualização da úvea subjacente através da esclera translúcida. Ambas são graves, mas a escleromalácia é notória pela ausência de sintomas inflamatórios agudos, apesar do risco de perfuração.
Aproximadamente 50% dos pacientes com esclerite possuem uma doença sistêmica associada. A Artrite Reumatoide é a associação mais comum, mas outras vasculites e doenças do tecido conjuntivo são frequentes, como a Granulomatose com Poliangiite (Wegener), Poliarterite Nodosa e Lúpus Eritematoso Sistêmico. A presença de esclerite necrotizante em um paciente sem diagnóstico prévio deve desencadear uma investigação sistêmica rigorosa, pois pode ser a primeira manifestação de uma vasculite potencialmente fatal que exige manejo multidisciplinar imediato.
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