Santa Casa de Goiânia (GO) — Prova 2022
Leia o caso clínico a seguir.Paciente paraplégico há 15 anos por PAF raquimedular, usuário de crack, deu entrada no pronto-socorro com queixa de calafrio e piora na escara sacral. Ao exame físico, apresentava-se consciente, desorientado, taquipneico, desidratado 3+/4, com FC de 120 bpm e PA 100x70 mmHg. À inspeção, observou-se hiperemia em todo períneo, com crepitação à palpação e escara acometendo a pele perianal, com necrose e fezes na ferida. Diante do quadro exposto, qual a melhor conduta?
Escara sacral com necrose, crepitação e sinais de sepse → debridamento cirúrgico URGENTE para controle da infecção.
A presença de crepitação à palpação em uma escara sacral com necrose e sinais de sepse (taquipneia, taquicardia, hipotensão, desorientação) indica uma infecção grave de tecidos moles, possivelmente fasciite necrosante. O debridamento cirúrgico imediato é a conduta mais apropriada e urgente para remover o tecido necrótico, controlar a infecção e prevenir a progressão da sepse.
Úlceras por pressão, ou escaras, são lesões cutâneas e de tecidos moles que ocorrem devido à pressão prolongada sobre proeminências ósseas, frequentemente em pacientes acamados ou com mobilidade reduzida, como paraplégicos. A infecção é uma complicação comum e grave, podendo levar a celulite, osteomielite, fasciite necrosante e sepse, com alta morbimortalidade. O caso clínico descreve uma escara sacral com sinais claros de infecção grave: necrose, hiperemia extensa, crepitação à palpação (indicando presença de gás, geralmente por bactérias anaeróbias), e sinais sistêmicos de sepse (taquipneia, taquicardia, hipotensão, desorientação). A presença de fezes na ferida agrava a contaminação. Diante desse quadro, a infecção é profunda e progressiva, exigindo intervenção imediata. A conduta mais apropriada e urgente é o debridamento cirúrgico em centro cirúrgico. O debridamento remove o tecido necrótico e desvitalizado, que atua como foco infeccioso e impede a cicatrização. Em infecções de tecidos moles com crepitação, como a fasciite necrosante, o debridamento agressivo é salvador. Embora a confecção de uma colostomia possa ser necessária em casos de contaminação fecal incontrolável ou envolvimento anorretal extenso, o debridamento é a prioridade inicial para controlar a infecção e estabilizar o paciente. A tomografia de abdome e pelve pode ser útil para avaliar a extensão da infecção, mas não substitui a urgência do debridamento.
Sinais de infecção grave incluem necrose tecidual extensa, crepitação à palpação (sugestiva de gás nos tecidos), hiperemia e edema progressivos, dor intensa, e sinais sistêmicos de sepse como febre, taquicardia, hipotensão e alteração do estado mental.
O debridamento cirúrgico é crucial para remover o tecido necrótico, que serve como meio de cultura para bactérias e impede a cicatrização. Em casos de infecção grave com crepitação, é vital para controlar a disseminação da infecção e prevenir complicações como fasciite necrosante e sepse.
A colostomia pode ser considerada em casos de úlceras sacrais profundas com envolvimento anorretal significativo ou contaminação fecal persistente que impede a cicatrização. No entanto, o debridamento do tecido necrótico é sempre a prioridade inicial para controlar a infecção.
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