IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 28 anos de idade, foi levado pelos bombeiros para hospital terciário (centro referenciado de trauma) após mergulho em água rasa. Ao exame físico, encontra se com colar cervical e prancha rígida, com vias aéreas pérvias, saturação periférica de oxigênio de 97% em ar ambiente, eupneico, sem alterações ventilatórias. Ausculta cardíaca normal, frequência cardíaca de 54 bpm, pressão arterial de 62×44 mmHg, extremidades bem perfundidas. Exame abdominal sem alterações, com toque retal hipotônico. Apresenta abertura ocular espontânea, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, respondendo às perguntas realizadas de forma coerente. Não movimenta os membros inferiores nem superiores aos comandos verbais, porém consegue piscar quando solicitado. Não apresenta lesões externas. Recebeu 1000 mL de cristaloide, com manutenção dos parâmetros hemodinâmicos. Qual é o escore na escala de coma de Glasgow deste paciente?
Déficit motor por lesão medular ≠ Rebaixamento de consciência → Glasgow pode ser 15.
A Escala de Coma de Glasgow avalia o nível de consciência (tronco e córtex), não a integridade da medula espinhal. Pacientes com tetraplegia traumática podem ter Glasgow 15.
A avaliação do paciente com trauma raquimedular (TRM) exige a distinção clara entre nível de consciência e função motora segmentar. O mergulho em água rasa é um mecanismo comum de fratura cervical com compressão medular. O choque neurogênico ocorre pela interrupção das vias simpáticas descendentes, levando à vasodilatação periférica e perda do estímulo cronotrópico cardíaco. Na Escala de Coma de Glasgow, a resposta motora 'obedece a comandos' (M6) deve ser testada com qualquer ação voluntária. Se o paciente está tetraplégico mas pisca ou move a língua sob comando, sua função cortical para resposta motora está preservada. Portanto, o escore de 15 reflete a integridade da consciência, apesar da gravidade da lesão medular.
A Escala de Coma de Glasgow avalia a melhor resposta motora. Se o paciente não move os membros devido a uma lesão medular, mas consegue obedecer a comandos utilizando a musculatura inervada por nervos cranianos (como abrir/fechar olhos ou mostrar a língua), ele pontua 6 na resposta motora. O objetivo é avaliar a capacidade do cérebro de processar e executar uma ordem, não a força muscular periférica.
O choque neurogênico é sugerido pela tríade de hipotensão, bradicardia (ou ausência de taquicardia compensatória) e extremidades quentes/bem perfundidas, resultante da perda do tônus simpático abaixo da lesão cervical. No caso, a PA de 62x44 mmHg e FC de 54 bpm após mergulho em água rasa são clássicos de lesão medular cervical alta.
O paciente apresenta: 1) Abertura ocular espontânea (4 pontos); 2) Resposta verbal coerente e orientada (5 pontos); 3) Obedece a comandos verbais, como piscar quando solicitado (6 pontos). A incapacidade de mover membros é um déficit focal neurológico (plegia), mas não indica alteração do nível de consciência.
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