UFRN/EMCM - Escola Multicampi de Ciências Médicas (RN) — Prova 2021
Paciente jovem, 25 anos, sofreu acidente de moto e não usava capacete. Na abordagem médica no local, apresentava escoriações no tórax, sem alterações à ausculta e sem dor abdominal, com lesão cortocontusa em couro cabeludo. Encontrava-se sonolento, sem resposta aos comandos verbais e aos estímulos dolorosos, abria o olho, tinha movimentos de defesa em flexão normal e emitia apenas gemidos. No exame ocular, tinha anisocoria, com midríase não responsiva à luz, à esquerda. Sobre o caso acima, marque a alternativa correta.
TCE grave (ECG ≤ 8) ou anisocoria → intubação orotraqueal e proteção de via aérea.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é fundamental na avaliação inicial do trauma. Neste caso, o paciente apresenta abertura ocular (O) à dor (2), resposta verbal (V) com gemidos (2) e resposta motora (M) com flexão normal (4), totalizando ECG 8. No entanto, a presença de anisocoria com midríase não responsiva à luz indica herniação cerebral iminente, o que agrava o quadro e reduz o Glasgow Pupilar (GCS-P). A indicação de intubação orotraqueal é mandatória para proteção de via aérea e controle da ventilação em pacientes com ECG ≤ 8 ou sinais de herniação.
O manejo inicial do paciente vítima de trauma, especialmente o Traumatismo Cranioencefálico (TCE), é uma das situações mais críticas na emergência. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é a ferramenta padrão ouro para avaliar o nível de consciência. No caso apresentado, o paciente abre o olho aos estímulos dolorosos (O2), emite gemidos (V2) e tem movimentos de defesa em flexão normal (M4), totalizando um ECG de 8. No entanto, a presença de anisocoria com midríase não responsiva à luz à esquerda é um achado alarmante. Este sinal indica uma possível herniação cerebral, geralmente por compressão do nervo oculomotor (III par craniano) devido a um aumento da pressão intracraniana (PIC). A anisocoria unilateral com midríase é um sinal de gravidade que, por si só, já indica a necessidade de intervenção imediata para proteção da via aérea e controle da PIC. A indicação de intubação orotraqueal em pacientes com TCE é mandatória quando o ECG é igual ou inferior a 8, ou quando há sinais de herniação cerebral, como a anisocoria descrita. A intubação visa proteger a via aérea de aspiração, garantir oxigenação e ventilação adequadas, e permitir o controle da PaCO2 para otimizar a perfusão cerebral. Portanto, a conduta correta seria intubação orotraqueal, e a alternativa B (ECG 7, intubação orotraqueal) é a mais próxima, considerando que a presença de anisocoria pode levar a uma reavaliação do Glasgow Pupilar (GCS-P), que subtrai pontos do ECG total, tornando o ECG 8 com anisocoria equivalente a um prognóstico pior, muitas vezes tratado como um Glasgow de 7 para fins de decisão de via aérea.
A ECG avalia três componentes: abertura ocular (1-4), resposta verbal (1-5) e resposta motora (1-6). A soma dos pontos indica o nível de consciência. Em caso de trauma, é crucial reavaliar frequentemente e considerar fatores que possam alterar a resposta, como sedação ou lesões faciais.
A anisocoria (diferença no tamanho das pupilas), especialmente com midríase unilateral e não reativa à luz, é um sinal de alerta para herniação cerebral, indicando compressão do nervo oculomotor e aumento da pressão intracraniana, exigindo intervenção urgente.
A intubação orotraqueal é indicada em pacientes com TCE com ECG ≤ 8, sinais de herniação cerebral (como anisocoria), incapacidade de proteger a via aérea, hipoxemia ou hipercapnia, visando garantir a oxigenação e ventilação adequadas e prevenir lesões cerebrais secundárias.
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