USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher, 52 anos de idade, veio trazida ao Pronto-Socorro por queixa de cefaleia e uma crise tônico-clônica generalizada que ocorreu dois dias antes da admissão. Em seguida evoluiu com sonolência. Ao exame de admissão tem temperatura de 38ºC, PA 100x60 mmHg, FC: 112bpm e restante do exame clínico geral sem alterações. No exame neurológico, encontrava-se sonolenta, com abertura ocular aos estímulos verbais vigorosos, retirada inespecífica dos membros à dor, falando palavras desconexas, reflexos profundos globalmente vivos e reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral. Também foram observadas algumas clonias em hemiface direta. Tomografia computadorizada de crânio mostrou uma hipoatenuação em lobo temporal esquerdo. Exames laboratoriais revelaram uma leucocitose de 13500 sem desvios à esquerda e um aumento da proteína C reativa. Foi então submetida a ma punção lombar para coleta de líquor cujo resultado foi de 41 células (66% de linfócitos, 32% de monócitos e 2% de neutrófilos), 48 hemácias, proteína de 59 mg/dL, glicose de 64 mg/dL e lactato de 25 mg/dL. Qual é a pontuação dessa paciente pela escala de coma de Glasgow?
Glasgow 10 = Abertura ocular ao som (3) + Palavras desconexas (3) + Retirada à dor (4).
A Escala de Coma de Glasgow avalia o nível de consciência através da abertura ocular, resposta verbal e resposta motora, sendo fundamental para triagem e prognóstico neurológico.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) permanece como o padrão-ouro para a avaliação rápida do nível de consciência. No cenário de uma paciente com febre e crise convulsiva, a ECG ajuda a monitorar a gravidade da encefalite e a necessidade de intervenções invasivas. A Encefalite Herpética é a causa mais comum de encefalite viral esporádica e frequentemente acomete os lobos temporais, levando a quadros de afasia, alterações de memória e crises focais. O líquor tipicamente mostra pleocitose linfocítica e pode apresentar hemácias devido à natureza necrotizante da lesão cerebral. O cálculo preciso da ECG é vital para decidir sobre a necessidade de proteção de via aérea, geralmente indicada se ECG ≤ 8, o que não era o caso imediato desta paciente (Glasgow 10).
A resposta verbal é pontuada de 1 a 5: 1 (ausente), 2 (sons incompreensíveis), 3 (palavras inapropriadas/desconexas), 4 (confuso/desorientado) e 5 (orientado). No caso clínico, a paciente falava palavras desconexas, o que confere exatamente 3 pontos.
A hipoatenuação ou edema no lobo temporal em um paciente com febre, crise convulsiva e alteração de consciência é altamente sugestiva de Encefalite por Herpes Simplex (HSE). É uma emergência neurológica que requer início imediato de Aciclovir intravenoso, muitas vezes antes mesmo da confirmação laboratorial.
Na localização da dor (M5), o paciente eleva a mão acima do nível da clavícula em resposta ao estímulo supraorbitário. Na retirada inespecífica ou flexão normal (M4), o paciente apenas retira o membro do estímulo doloroso sem localizar precisamente ou cruzar a linha média do corpo.
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