Manejo da Dor Oncológica: Transição para Opioides Fortes

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 68 anos, com diagnóstico de câncer de pâncreas metastático, é acompanhado pela equipe de Cuidados Paliativos devido a quadro de dor abdominal persistente. Já faz uso de analgésicos de horário há três semanas, porém relata que a dor não está adequadamente controlada, prejudicando seu sono e apetite. Durante a consulta, os dados clínicos e o esquema terapêutico atual são organizados na tabela abaixo: | Parâmetro | Avaliação / Dados | | :--- | :--- | | Localização da Dor | Abdominal difusa, irradiando para o dorso | | Intensidade (Escala Visual Analógica - EVA) | 7-8 / 10, com picos de 9/10 | | Esquema Atual | Dipirona 1g (6/6h) + Codeína 30mg (6/6h) + Gabapentina 300mg (8/8h) | | Função Intestinal | Evacuações a cada 4-5 dias, fezes endurecidas | | Exame Físico | Abdome doloroso à palpação profunda, sem sinais de peritonite | | Função Renal | Creatinina 0,9 mg/dL (normal) | O paciente questiona se existe algo mais potente para sua dor, pois a codeína "já não faz mais efeito como antes". Considerando as diretrizes da Escada Analgésica da OMS e o quadro apresentado, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Aumentar a dose de codeína para 60mg de 6/6h e associar laxativo osmótico, mantendo os demais medicamentos do esquema atual.
2. B) Substituir a codeína por morfina de liberação imediata, mantendo dipirona e gabapentina, e prescrever laxativo profilático.
3. C) Trocar a codeína por tramadol 100mg de 6/6h, que apresenta menor potencial de constipação e melhor perfil analgésico.
4. D) Suspender a gabapentina por possível interação medicamentosa e iniciar oxicodona de liberação prolongada em monoterapia.

Pérola Clínica

Dor oncológica moderada/grave não controlada com Step 2 → Iniciar Step 3 (Morfina).

Resumo-Chave

Quando opioides fracos (codeína/tramadol) falham no controle da dor oncológica (EVA > 7), a transição direta para opioides fortes (morfina) é mandatória, sempre associada à profilaxia de efeitos colaterais.

Contexto Educacional

O tratamento da dor oncológica segue os princípios da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde, priorizando a via oral e a administração em horários fixos. A gabapentina atua como adjuvante para componentes neuropáticos da dor (comum na invasão do plexo celíaco pelo câncer de pâncreas). A falha terapêutica com codeína, um pró-fármaco que depende da conversão hepática pelo CYP2D6, é frequente devido à variabilidade genética ou efeito teto analgésico.

Perguntas Frequentes

Quando indicar a transição para o terceiro degrau da OMS?

A transição para o terceiro degrau (opioides fortes como morfina, fentanil ou oxicodona) é indicada quando a dor persiste ou aumenta apesar do uso de doses otimizadas de opioides fracos (segundo degrau) ou quando a dor inicial já é classificada como intensa (EVA 7-10). No caso clínico, a falha da codeína e a intensidade da dor justificam a mudança.

Por que prescrever laxativos junto com opioides?

A constipação é o efeito colateral mais comum e persistente dos opioides, ocorrendo por ativação de receptores mu no trato gastrointestinal, reduzindo a motilidade. Diferente das náuseas, não ocorre tolerância à constipação; portanto, o uso de laxativos (estimulantes ou osmóticos) deve ser profilático e contínuo enquanto durar a terapia com opioides.

Qual a vantagem da morfina de liberação imediata no ajuste inicial?

A morfina de liberação imediata permite um ajuste fino da dose necessária para o controle álgico (titulação). Uma vez estabelecida a dose diária total que mantém o paciente confortável, pode-se realizar a conversão para formulações de liberação prolongada para maior comodidade posológica, mantendo doses de resgate se necessário.

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