UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025
Paciente em pós-operatório de diverticulite perfurada que evoluiu com peritonite e choque séptico. Está em uso de ceftriaxone e metronidazol há 48 horas, com dose estável de noradrenalina 0,6 mcg/kg/minuto associada a vasopressina, evoluindo com piora progressiva da função renal e em assistência ventilatória mecânica. O laboratório de microbiologia informa crescimento de escherichia coli produtora de betalactamase de espectro expandido em cultura de secreção peritoneal e hemocultura. Qual a conduta que deve ser adotada em relação à terapia antimicrobiana?
Infecção por ESBL → Carbapenêmicos (Ertapenem/Meropenem) são a droga de escolha.
Bactérias produtoras de ESBL hidrolisam cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações e monobactâmicos, tornando os carbapenêmicos a base do tratamento direcionado.
O manejo de infecções por enterobactérias resistentes é um desafio crescente em UTIs. A produção de ESBL por E. coli e Klebsiella spp. é um mecanismo de resistência plasmidial que frequentemente coexiste com resistência a outras classes, como quinolonas e aminoglicosídeos. Em pacientes com sepse abdominal e choque séptico, a terapia empírica deve ser ampla, mas o ajuste após o resultado da cultura (terapia direcionada) é crucial. O Ertapenem destaca-se por sua posologia de dose única diária e eficácia contra ESBL, sendo uma escolha sólida quando não há suspeita de Pseudomonas aeruginosa, que é o caso da E. coli isolada.
As ESBLs são enzimas que conferem resistência à maioria dos antibióticos betalactâmicos, incluindo penicilinas, cefalosporinas (inclusive as de 3ª e 4ª gerações como Ceftriaxone e Cefepime) e o aztreonam. Elas são tipicamente inibidas por inibidores de betalactamase como o clavulanato ou tazobactam in vitro, mas isso nem sempre se traduz em eficácia clínica em infecções graves.
O isolamento de E. coli ESBL em hemocultura e secreção peritoneal indica falha terapêutica iminente ou real com o esquema atual (Ceftriaxone). Os carbapenêmicos são os fármacos mais estáveis contra a hidrólise por ESBL. O Ertapenem é uma opção adequada para descalonamento ou tratamento direcionado, embora em choque instável o Meropenem seja frequentemente preferido pela cobertura contra Pseudomonas.
Carbapenêmicos como o Ertapenem e o Meropenem já possuem excelente cobertura contra germes anaeróbios. Portanto, ao realizar a troca de Ceftriaxone + Metronidazol por um carbapenêmico, a manutenção do Metronidazol torna-se redundante e pode ser suspensa, otimizando o esquema antimicrobiano.
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