MedEvo Simulado — Prova 2026
Homem de 54 anos, portador de doença arterial coronariana estável, retorna para consulta de revisão após tentativa de erradicação de Helicobacter pylori motivada por úlcera duodenal diagnosticada há quatro meses. O esquema utilizado na ocasião foi inibidor de bomba de prótons (IBP), amoxicilina e claritromicina por 14 dias, com relato de excelente adesão. O paciente refere que os sintomas de queimação epigástrica recidivaram há duas semanas. Um teste respiratório com ureia marcada com C13, realizado seis semanas após o término da antibioticoterapia, confirmou a persistência da infecção. O histórico médico revela que o paciente utilizou levofloxacino para tratamento de uma pneumonia comunitária nos últimos doze meses. Diante da falha terapêutica documentada e do histórico clínico apresentado, a conduta mais adequada é prescrever:
Falha de IBP+Amoxi+Clari + uso prévio de quinolona → Terapia quádrupla com bismuto por 14 dias.
Após falha do esquema tríplice padrão e histórico de uso de quinolonas (risco de resistência ao levofloxacino), a terapia quádrupla com bismuto é a conduta de resgate preferencial.
O manejo do Helicobacter pylori tornou-se um desafio devido ao aumento global da resistência antibiótica, especialmente à claritromicina. O Consenso de Maastricht VI e as diretrizes brasileiras recomendam que a escolha da terapia de resgate considere os antibióticos utilizados anteriormente pelo paciente, não apenas para o H. pylori, mas para qualquer infecção. Neste cenário clínico, o paciente falhou ao esquema tríplice (IBP, Amoxicilina, Claritromicina) e possui exposição prévia a quinolonas. A terapia quádrupla com bismuto (IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol) surge como a conduta mais robusta, pois seus componentes possuem baixas taxas de resistência secundária e agem de forma sinérgica para vencer a barreira da persistência bacteriana, garantindo taxas de erradicação superiores a 90% em esquemas de 14 dias.
Embora o esquema com levofloxacino seja uma opção comum de segunda linha para erradicação de H. pylori, ele deve ser evitado se o paciente tiver histórico de uso prévio de quinolonas para outras infecções (como a pneumonia comunitária citada no caso). O uso prévio de levofloxacino induz uma alta taxa de resistência primária e secundária da bactéria, reduzindo drasticamente a eficácia do tratamento. Além disso, a resistência à claritromicina já está documentada pela falha do primeiro esquema, o que torna a escolha de um regime com mecanismo de ação completamente diferente, como o bismuto, muito mais segura e eficaz.
A terapia quádrupla clássica consiste na combinação de um Inibidor de Bomba de Prótons (IBP), subcitrato de bismuto, metronidazol e tetraciclina, administrados por 14 dias. O bismuto exerce um efeito bactericida direto sobre a parede celular do H. pylori, impede sua adesão ao epitélio gástrico e inibe suas enzimas. A grande vantagem deste esquema é que a resistência bacteriana ao bismuto e à tetraciclina é extremamente rara, tornando-o o padrão-ouro para o tratamento de resgate em áreas de alta resistência a macrolídeos ou após falhas sucessivas de outros esquemas.
A confirmação da erradicação deve ser realizada pelo menos 4 semanas após o término da antibioticoterapia e pelo menos 2 semanas após a suspensão do IBP. Os testes de escolha são os não invasivos, como o teste respiratório com ureia marcada com C13 (padrão-ouro) ou a pesquisa de antígeno fecal com anticorpos monoclonais. A endoscopia digestiva alta com teste da urease ou histologia só é necessária se houver indicação clínica de repetir o exame endoscópico (ex: acompanhamento de úlcera gástrica ou suspeita de malignidade), não sendo a rotina apenas para controle de cura de úlcera duodenal.
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