INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 45 anos de idade, previamente hígido, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor, edema e vermelhidão (eritema) surgidos há dois dias, inicialmente no pé e estendendo-se rapidamente para toda a extensão da perna, com aumento de intensidade da dor. Relata também febre alta e calafrios associados à adinamia e anorexia. Ao exame físico: paciente obeso, frequência cardíaca = 110 bpm, PA = 120 x 70 mmHg, temperatura axilar = 39,8° C. Membro inferior direito apresentando edema desde o pé até próximo ao joelho, hiperemia brilhante, pele com aspecto de casca de laranja, calor intenso, hiperalgesia, ausência de bolhas. Presença de linfadenomegalia dolorosa inguinal ipsilateral ao membro acometido. Foi transferido para avaliação de um cirurgião, que internou o paciente para iniciar antibioticoterapia parenteral. Qual o antimicrobiano de escolha para ser prescrito para esse paciente?
Eritema bem delimitado + febre + aspecto casca de laranja → Erisipela (S. pyogenes/S. aureus) → Oxacilina.
O quadro de febre alta, sinais sistêmicos e pele em 'casca de laranja' sugere erisipela ou celulite grave. Em pacientes internados, a Oxacilina é a escolha para cobrir S. aureus e estreptococos.
A erisipela e a celulite são as principais infecções bacterianas agudas da pele. A erisipela é classicamente causada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, enquanto a celulite pode envolver tanto estreptococos quanto Staphylococcus aureus. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na presença de eritema, calor, dor e edema. O aspecto de 'peau d'orange' (casca de laranja) é um sinal patognomônico de envolvimento linfático superficial. O manejo depende da gravidade. Casos leves sem sinais sistêmicos podem ser tratados oralmente com cefalexina ou amoxicilina. No entanto, a presença de febre alta (39,8°C), taquicardia e obesidade, como no caso clínico, classifica a infecção como grave ou moderada com risco de complicações, justificando a internação e o uso de antibióticos intravenosos. A oxacilina permanece como o padrão-ouro para cobertura de Gram-positivos não-resistentes (MSSA) em ambiente hospitalar no Brasil.
A erisipela é uma infecção mais superficial, envolvendo a derme superior e linfáticos superficiais, caracterizando-se por bordas elevadas e bem demarcadas, frequentemente causada pelo Streptococcus pyogenes. Já a celulite atinge a derme profunda e o tecido subcutâneo, apresentando bordas mal definidas e não elevadas, com o Staphylococcus aureus sendo um patógeno comum além dos estreptococos. Clinicamente, ambas podem cursar com febre e mal-estar, mas o aspecto de 'casca de laranja' é clássico da erisipela devido ao edema linfático. O tratamento inicial para casos graves ou com sinais sistêmicos envolve antibioticoterapia parenteral que cubra ambos os patógenos, como a oxacilina ou cefalosporinas de primeira geração.
A oxacilina é uma penicilina semissintética resistente à penicilinase, enzima produzida por muitas cepas de Staphylococcus aureus. Em pacientes com infecções de partes moles que apresentam sinais de gravidade, como febre alta, calafrios, taquicardia e obesidade, a internação para antibioticoterapia parenteral é indicada. A oxacilina é a droga de escolha para cobrir S. aureus sensível à meticilina (MSSA), que é um dos principais agentes etiológicos de celulites e abscessos, além de manter excelente atividade contra Streptococcus pyogenes, o principal causador da erisipela. A escolha garante cobertura empírica robusta contra os patógenos gram-positivos mais prováveis na pele.
Fatores de risco significativos incluem obesidade, linfedema crônico, insuficiência venosa, diabetes mellitus e qualquer solução de continuidade na pele, como tinea pedis, úlceras ou traumas. A obesidade e o linfedema prejudicam a drenagem linfática e a circulação local, criando um ambiente propício para a proliferação bacteriana e dificultando a resolução da infecção. Pacientes com esses fatores têm maior risco de recorrência e de evolução para quadros sistêmicos graves, exigindo monitoramento rigoroso e, muitas vezes, profilaxia secundária com penicilina benzatina em casos de erisipelas de repetição documentadas.
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