UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 64a, apresentou primeira crise convulsiva há cerca de 15 dias. Ocorreu enquanto dormia, com abalos por todo o corpo, associados a sialorreia e liberação esfincteriana, com duração de cinco minutos e confusão mental que durou 30 minutos. Foi levado ao serviço de emergência e excluídas alterações metabólicas, infecciosas e distúrbios hidroeletrolíticos. Tomografia de crânio sem alterações. Há uma semana apresentou novo evento, novamente dormindo. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, dislipidemia, glaucoma, acidente vascular cerebral isquêmico, fibrilação atrial e depressão. Medicamentos em uso: losartana, rosuvastatina, venlafaxina e rivaroxabana. A medicação anticrise epiléptica indicada é:
Idoso + Polifarmácia + Crise epiléptica → Levetiracetam (menor interação medicamentosa e perfil de segurança favorável).
Em idosos com múltiplas comorbidades e uso de anticoagulantes (como Rivaroxabana), o Levetiracetam é a escolha preferencial devido à ausência de metabolismo pelo citocromo P450, minimizando interações medicamentosas perigosas.
A epilepsia no idoso é frequentemente secundária a insultos vasculares (epilepsia vascular), sendo o AVC a causa mais comum. O diagnóstico pode ser desafiador, pois as crises muitas vezes são focais com alteração de consciência, podendo ser confundidas com episódios confusionais ou AITs. No caso apresentado, a crise generalizada noturna e a confusão pós-ictal são marcos clássicos. A escolha terapêutica deve ser guiada pela segurança. O Levetiracetam destaca-se por não possuir metabolismo hepático significativo (excreção renal) e não induzir nem inibir enzimas do CYP450. Isso é crucial para o paciente em questão, que utiliza Rivaroxabana (substrato do CYP3A4 e P-gp) e Rosuvastatina. Medicamentos como Topiramato podem causar efeitos colaterais cognitivos e metabólicos indesejados, enquanto a Fenitoína e o Ácido Valproico apresentam riscos proibitivos de interação e toxicidade.
O Levetiracetam possui um perfil farmacocinético ideal para a população idosa. Ele não é metabolizado pelo sistema do citocromo P450 hepático, o que significa que não interfere no metabolismo de outros medicamentos comuns, como anticoagulantes orais (Rivaroxabana), estatinas e anti-hipertensivos. Além disso, apresenta boa tolerabilidade, com menos efeitos colaterais cognitivos e sedativos em comparação com drogas de primeira geração como a fenitoína ou o fenobarbital, sendo uma excelente opção para crises de início focal que se generalizam, comuns em pacientes com sequelas de AVC.
A Fenitoína é um indutor enzimático potente, o que reduz a eficácia de diversos fármacos e possui cinética de eliminação não linear, facilitando a toxicidade. No idoso, pode causar ataxia, tontura e piora cognitiva. O Ácido Valproico, por sua vez, é um inibidor enzimático que pode aumentar os níveis de outras drogas, além de causar tremores, ganho de peso e trombocitopenia. Ambos possuem alta ligação a proteínas plasmáticas, o que é problemático em idosos que frequentemente apresentam hipoalbuminemia, alterando a fração livre e ativa da droga.
Diferente de adultos jovens, no idoso, a ocorrência de uma primeira crise associada a uma lesão estrutural cerebral (como um AVC prévio, como no caso clínico) confere um risco muito alto de recorrência (>60%). Por isso, a tendência atual é iniciar o tratamento medicamentoso logo após o primeiro evento, especialmente se houver evidência de atividade epileptogênica ou lesão cortical clara. O objetivo é prevenir quedas, fraturas e o estado de mal epiléptico, que possuem alta morbimortalidade nesta faixa etária.
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