CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2009
Paciente apresenta adequado posicionamento palpebral em repouso, porém quando fecha os olhos com força, observa-se inversão da placa tarsal inferior com os cílios tocando o globo. Qual o diagnóstico?
Inversão palpebral ao fechamento forçado → Entrópio involucional (componente espástico).
O entrópio involucional ocorre devido ao desequilíbrio entre os retratores da pálpebra e o músculo orbicular, exacerbado pela frouxidão tecidual senil.
O entrópio é a inversão da margem palpebral em direção ao globo ocular, o que leva ao contato dos cílios e da pele com a córnea e conjuntiva, causando dor, ceratite ponteada, úlceras e risco de perfuração. O tipo involucional é o mais frequente na prática clínica, afetando principalmente idosos. A manobra de pedir ao paciente para fechar os olhos com força (esforço de aperto) é um teste diagnóstico clássico para desmascarar o entrópio intermitente. Fisiopatologicamente, a pálpebra inferior depende de um equilíbrio delicado entre as forças que a puxam para baixo (retratores) e as que a fecham (orbicular). Com a senilidade, os retratores perdem sua fixação na placa tarsal, e a pálpebra torna-se 'frouxa'. Sem a ancoragem inferior, qualquer contração mais forte do orbicular faz com que a base da pálpebra gire para fora e a margem gire para dentro. O reconhecimento precoce e o encaminhamento para correção cirúrgica são fundamentais para preservar a integridade da superfície ocular.
O entrópio involucional é multifatorial e decorre do envelhecimento dos tecidos palpebrais. Os quatro fatores principais são: 1) Frouxidão palpebral horizontal (alongamento dos tendões cantais); 2) Desinserção ou atenuação dos retratores da pálpebra inferior (fáscia capsulopalpebral); 3) Instabilidade da placa tarsal; e 4) Cavalgamento do músculo orbicular pré-septal sobre o orbicular pré-tarsal. Quando o paciente fecha os olhos com força, a falta de oposição dos retratores permite que a porção pré-septal do orbicular suba e inverta a margem palpebral contra o globo ocular.
A diferenciação é clínica e baseada na inspeção da conjuntiva tarsal. No entrópio involucional, a pálpebra pode ser facilmente evertida manualmente para a posição normal e a conjuntiva costuma estar íntegra. No entrópio cicatricial, há presença de fibrose, encurtamento do fórnice conjuntival ou simbléfaro (causados por tracoma, penfigoide ocular ou queimaduras), e a pálpebra é rígida, resistindo à eversão manual. O teste do fechamento forçado, mencionado na questão, é característico do tipo involucional/espástico.
O tratamento é cirúrgico e deve abordar os componentes anatômicos deficientes. As técnicas comuns incluem a operação de Jones (reparo dos retratores), a tira tarsal lateral (lateral tarsal strip) para corrigir a frouxidão horizontal, e as suturas de Quickert (suturas eversoras rotacionais) para casos temporários ou espásticos. Frequentemente, combina-se o encurtamento horizontal com o reapego dos retratores para garantir a estabilidade a longo prazo e evitar recidivas, que são comuns se apenas um dos fatores for corrigido.
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