CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2015
Qual a melhor proposta cirúrgica para o tratamento do paciente da foto?
Entrópio cicatricial (ex: tracoma) → Blefarotomia com rotação marginal (Técnica de Wies/Ballen).
O entrópio cicatricial exige a rotação da margem palpebral para fora através de uma incisão transmural (blefarotomia) para evitar o insulto crônico dos cílios à córnea.
O manejo cirúrgico das pálpebras exige uma distinção clara entre as etiologias involucionais, espásticas e cicatriciais. No entrópio cicatricial, o problema reside na tração interna exercida pela conjuntiva doente. A blefarotomia com rotação marginal atua mecanicamente interrompendo essa força de tração e forçando a margem palpebral a uma posição neutra ou levemente evertida. Historicamente, em áreas endêmicas de tracoma, essa cirurgia é vital para prevenir a cegueira por opacidade corneana. O procedimento de Wies é versátil, pois aborda tanto a lamela anterior quanto a posterior. Para o residente de oftalmologia, entender a anatomia das lamelas palpebrais é o primeiro passo para decidir entre técnicas de reforço de retratores (como a técnica de Jones) ou técnicas de rotação marginal como a apresentada na questão.
O entrópio cicatricial é uma condição em que a margem palpebral se inverte em direção ao globo ocular devido ao encurtamento da lamela posterior (conjuntiva tarsal e tarso). Diferente do entrópio involucional, que é causado por frouxidão ligamentar em idosos, a forma cicatricial resulta de processos inflamatórios ou traumáticos crônicos, como o tracoma, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular ou queimaduras químicas. Essa inversão faz com que os cílios entrem em contato direto com a córnea (triquíase secundária), causando dor, erosões epiteliais, vascularização corneana e, eventualmente, opacificação e perda visual se não for corrigido cirurgicamente.
A técnica, frequentemente referida como procedimento de Wies ou Ballen, consiste em uma incisão horizontal transmural (através de todas as camadas da pálpebra: pele, músculo orbicular, tarso e conjuntiva) realizada a cerca de 3-4 mm da margem palpebral. Após a incisão completa, pontos de sutura evertentes são passados de forma a tracionar a margem palpebral para fora, rotacionando-a. Isso cria uma barreira cicatricial que impede a re-inversão da pálpebra. É a técnica de escolha para entrópios cicatriciais onde há necessidade de alongar a lamela posterior ou redirecionar a margem que está severamente voltada para dentro.
As complicações da cirurgia de correção de entrópio incluem a hipercorreção (levando ao ectrópio), hipocorreção (persistência do entrópio), irregularidades na margem palpebral, necrose da margem (raro, mas possível se a vascularização for comprometida) e infecção. No caso da blefarotomia com rotação marginal, a simetria é um desafio, e o paciente pode apresentar um leve encurtamento vertical da pálpebra. Além disso, se a causa base (como uma doença inflamatória conjuntival ativa) não estiver controlada, o risco de recorrência da cicatriz e falha do procedimento cirúrgico é significativamente maior.
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