PMFI - Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu (PR) — Prova 2023
Paciente de 49 anos, sexo feminino, dá entrada na UPA. Refere que há aproximadamente 1 semana percebeu início de mal estar, astenia, perda de apetite, e há 3 dias evolui com sensação febril, calafrios, e dor lombar. Questionada sobre sintomas urinários, diz estar com dificuldade para urinar, com sensação dolorosa de "pontada" ao início da micção. Antecedentes: diabética, em uso de metformina 850mg 2x ao dia, e dislipidêmica em uso de sinvastatina, obesidade. Ao exame físico na admissão: lúcida e orientada, vígil, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas, febre 38ºC, FC 110bpm, PA 120x90mmHg, TEC 2s, exame físico abdominal, cardiovascular, respiratório sem alterações. Ao ser sondada, saída de diurese com piúria maciça. Exames laboratoriais da admissão: pH 7,4, PO2 85, PCO2 24, lactato 16 (normal), creatina 2,6mg/dL, Uréia 89mg/dl, bilirrubinas 1,5mg/dl (direta 1,0mg/dl), hemoglobina 11,9, leucograma 32mil, 19% de bastões, plaquetas 119mil, sumário de urina com bactérias, leucócitos e nitrito positivo. Sobre o caso clínico apresentado, marque a alternativa incorreta:
Sepse = disfunção orgânica por infecção. Lactato > 2 mmol/L ou hipotensão persistente após fluidos = choque séptico.
A paciente apresenta sinais de sepse (infecção + disfunção orgânica: creatinina elevada, plaquetopenia, lactato elevado, leucocitose com desvio). No entanto, com PA 120x90mmHg e TEC 2s, não há evidência de choque séptico pelos dados apresentados, pois não há hipotensão persistente após fluidos ou necessidade de vasopressores. A alternativa A descreve a fisiopatologia da sepse de forma imprecisa ao afirmar que a resposta inflamatória permanece *exacerbada* ao longo de *todas* as fases, quando na verdade há fases de imunossupressão e desequilíbrio.
A sepse é uma síndrome complexa e potencialmente fatal, definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. O choque séptico é um subtipo de sepse caracterizado por anormalidades circulatórias e metabólicas profundas. É crucial que o residente compreenda a fisiopatologia e os critérios diagnósticos para um manejo precoce e eficaz, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes. A fisiopatologia da sepse envolve uma interação complexa entre a resposta inflamatória e anti-inflamatória do hospedeiro. Inicialmente, há uma resposta pró-inflamatória exacerbada, mas esta é seguida por fases de imunossupressão, o que torna a afirmação de uma resposta *sempre* exacerbada incorreta. A sepse leva a lesão endotelial, disfunção microvascular, formação de microtrombos (coagulação intravascular disseminada, explicando a plaquetopenia) e disfunção orgânica (como a lesão renal aguda evidenciada pela creatinina elevada no caso). No caso apresentado, a paciente diabética com pielonefrite tem múltiplos sinais de sepse (febre, taquicardia, leucocitose com desvio, plaquetopenia, creatinina elevada, lactato elevado), indicando disfunção orgânica. No entanto, sua pressão arterial é estável, o que afasta o diagnóstico de choque séptico *com os dados apresentados*, pois não há hipotensão persistente após fluidos ou necessidade de vasopressores. O manejo da sepse exige a implementação do 'bundle da sepse' na primeira hora: coleta de culturas (hemoculturas e uroculturas), início de antibióticos de amplo espectro, ressuscitação volêmica e controle da fonte da infecção, além de exames de imagem para identificar focos complicados, como abscesso renal.
Sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, geralmente avaliada por um aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA. Choque séptico é um subtipo de sepse em que as anormalidades circulatórias e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade, caracterizado por hipotensão persistente necessitando de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar de ressuscitação volêmica adequada.
O lactato sérico é um marcador importante de hipoperfusão tecidual e disfunção celular na sepse. Níveis elevados de lactato (> 2 mmol/L) indicam maior gravidade e estão associados a pior prognóstico, sendo um dos critérios para diagnóstico de choque séptico e um alvo para monitorização da resposta à ressuscitação.
O diabetes mellitus aumenta o risco de infecções, incluindo ITU, e predispõe a quadros mais graves de sepse devido à disfunção imunológica, neuropatia autonômica (que pode levar à bexiga neurogênica) e vasculopatia, resultando em pior prognóstico e maior mortalidade.
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