USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Recém-nascido pré-termo com 15 dias de vida (idade gestacional de 27 semanas e peso de nascimento de 980 g) iniciou dieta enteral mínima com fórmula láctea há 3 dias, porém evoluiu com distensão abdominal associada à hipoatividade. Foi realizada pausa na dieta e mantida sonda orogástrica aberta com débito bilioso. Evoluiu há 6 horas com deterioração do estado geral, piora da distensão, hiperemia de parede abdominal e enterorragia. No momento, encontra-se instável do ponto de vista hemodinâmico com uso de drogas vasoativas e labilidade durante a manipulação no leito. As imagens a seguir mostram os achados de radiografia e o exame físico: Considerando-se o quadro clínico apresentado, assinale a alternativa correta em relação ao diagnóstico e a conduta recomendada nesse momento.
RNPT + Distensão + Instabilidade + Hiperemia → ECN Bell III (Drenagem se instável).
Na enterocolite necrotizante avançada (Bell III) com instabilidade hemodinâmica, a drenagem peritoneal à beira do leito é uma medida de salvamento inicial antes da estabilização para cirurgia definitiva.
A enterocolite necrotizante (ECN) é a emergência gastrointestinal mais comum e grave em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, afetando principalmente prematuros de extremo baixo peso após o início da dieta enteral. A fisiopatologia envolve isquemia mucosa, proliferação bacteriana e resposta inflamatória sistêmica exacerbada. O manejo clínico inicial inclui pausa alimentar, descompressão gástrica, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinâmico. A indicação cirúrgica surge na vigência de perfuração ou falha do tratamento clínico. Em pacientes criticamente instáveis, a drenagem peritoneal à beira do leito permite a saída de gás e fezes sob pressão, melhorando a mecânica ventilatória e a perfusão, permitindo que o paciente seja estabilizado para uma intervenção definitiva posterior.
O estágio III (ECN avançada) é caracterizado por instabilidade clínica grave, incluindo hipotensão, acidose metabólica, coagulopatia e sinais de peritonite (como hiperemia de parede abdominal). O estágio IIIA apresenta intestino intacto, enquanto o IIIB apresenta pneumoperitônio (perfuração).
A drenagem peritoneal é indicada principalmente em recém-nascidos de muito baixo peso (<1000g) que apresentam perfuração intestinal (pneumoperitônio) mas estão hemodinamicamente instáveis demais para tolerar uma laparotomia formal. Serve como medida temporizadora ou, em alguns casos, tratamento definitivo.
Os principais achados são a pneumatose intestinal (gás na parede do intestino, sinal patognomônico), gás no sistema venoso portal e o pneumoperitônio (sinal de perfuração). O edema de alças e a alça fixa também são sinais de alerta importantes no acompanhamento radiológico.
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