HOA - Hospital de Olhos de Aparecida de Goiânia (GO) — Prova 2022
Recém-nascido prematuro, de 26 semanas, pesando 900g, masculino, internado em leito de terapia intensiva neonatal desde o nascimento para suporte à vida. No momento encontra fórmula hidrolisada em sonda enteral associada à nutrição parenteral em cateter central de inserção periférica. Hoje, com 15 dias de vida, apresentou letargia, alguns episódios de apneia, aumento do resíduo gástrico e distensão abdominal. Os exames séricos evidenciaram leucocitose e plaquetopenia com aumento de provas inflamatórias inespecíficas. Mantém-se hemodinamicamente com abdome distendido, doloroso difusamente, mas sem sinais de irritação peritoneal. Ausência de flogoses e parede abdominal. Foram realizadas as radiografias abaixo. A melhor conduta no momento é:
Letargia + Distensão abdominal + Pneumatose (RX) = Enterocolite Necrosante → Dieta zero + ATB.
A NEC é a emergência gastrointestinal mais comum no prematuro. O manejo inicial em casos sem perfuração é clínico, com repouso gástrico, antibioticoterapia e suporte hemodinâmico.
A Enterocolite Necrosante (NEC) é uma síndrome inflamatória intestinal devastadora que afeta principalmente recém-nascidos pré-termo. Sua fisiopatologia é multifatorial, envolvendo a imaturidade da barreira mucosa intestinal, colonização bacteriana anormal (disbiose) e episódios de isquemia/reperfusão, frequentemente exacerbados pela introdução da alimentação enteral. O leite materno é o principal fator protetor conhecido, reduzindo significativamente a incidência da doença em comparação com o uso de fórmulas infantis. O diagnóstico precoce baseia-se na tríade de sinais gastrointestinais (distensão, resíduo gástrico aumentado, sangue nas fezes), sinais sistêmicos (apneia, letargia, instabilidade térmica) e achados radiológicos. O manejo clínico padrão (Bell II) envolve a suspensão imediata da dieta (dieta zero), descompressão gástrica por sonda, início de antibioticoterapia de amplo espectro (geralmente cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) e suporte intensivo. A vigilância deve ser contínua, com exames físicos e radiológicos seriados (a cada 6-12 horas nas fases agudas) para detectar precocemente a progressão para necrose ou perfuração.
Os sinais radiológicos da Enterocolite Necrosante (NEC) são fundamentais para o diagnóstico e estadiamento. O sinal patognomônico é a pneumatose intestinal, que representa a presença de gás na parede do intestino produzido por bactérias. Outros achados incluem a distensão de alças intestinais (geralmente assimétrica), o gás no sistema venoso portal (indicativo de maior gravidade) e o pneumoperitônio. O pneumoperitônio, visualizado como ar livre subdiafragmático ou o sinal do ligamento falciforme (sinal de Rigler), é uma evidência de perfuração intestinal e constitui a principal indicação absoluta para intervenção cirúrgica imediata.
A classificação de Bell, modificada por Walsh e Kliegman, divide a NEC em três estágios: Estágio I (Suspeita), com sinais sistêmicos inespecíficos e radiografia normal ou com distensão leve; Estágio II (Doença Definida), onde surge a pneumatose intestinal e pode haver dor abdominal e acidose metabólica leve; Estágio III (Doença Avançada), caracterizado por choque, instabilidade respiratória, coagulopatia e, no estágio IIIB, evidência de perfuração (pneumoperitônio). O caso clínico descrito, com letargia, distensão e alterações laboratoriais, mas sem irritação peritoneal, enquadra-se tipicamente no Estágio II, exigindo tratamento clínico agressivo.
A principal indicação absoluta para cirurgia na Enterocolite Necrosante é a evidência de perfuração intestinal (pneumoperitônio). Indicações relativas incluem a deterioração clínica persistente apesar do tratamento clínico otimizado, a presença de uma alça fixa na radiografia (sinal de necrose transmural), eritema de parede abdominal (sinal de peritonite subjacente) ou a presença de uma massa abdominal palpável. Em prematuros extremos de muito baixo peso, como o do caso (900g), a decisão entre laparotomia exploradora ou drenagem peritoneal simples depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e da experiência do serviço de cirurgia pediátrica.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo