PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2023
Homem, 81 anos de idade, internado em enfermaria de hospital secundário por quadro de pneumonia, em uso de ceftriaxona. No 5º dia de internação, evoluiu com delirium hipoativo, hipotensão e febre. Foi realizado novo rastreio infeccioso, sendo diagnosticada infecção do trato urinário. A urocultura foi entregue ao médico com um problema de impressão, mas era possível ler “ESBL positivo”.Indique à conduta mais adequada em relação à antibioticoterapia, neste momento:
ESBL positivo → Carbapenêmicos (Meropenem) são a droga de escolha para tratamento definitivo.
Bactérias ESBL hidrolisam cefalosporinas de 1ª a 4ª geração e aztreonam. Em pacientes com sepse ou instabilidade, o escalonamento para carbapenêmicos é mandatório.
As betalactamases de espectro estendido (ESBL) representam um desafio crescente na infectologia hospitalar e comunitária. Elas são codificadas por plasmídeos, o que facilita a disseminação de genes de resistência entre diferentes espécies bacterianas. O manejo clínico exige vigilância laboratorial estrita e uma transição rápida para terapia dirigida assim que o perfil de sensibilidade é identificado. No paciente idoso, a infecção do trato urinário (ITU) frequentemente se manifesta com sintomas atípicos, como o delirium hipoativo e a deterioração funcional. A presença de hipotensão e febre no 5º dia de internação sugere uma infecção secundária ou falha do tratamento inicial para pneumonia. O diagnóstico de ITU por germe ESBL exige o escalonamento imediato para um carbapenêmico, visando o controle do foco infeccioso e a prevenção de desfechos fatais.
ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) refere-se a enzimas produzidas por certas bactérias, principalmente Klebsiella e E. coli, que conferem resistência a penicilinas, cefalosporinas (incluindo as de 3ª e 4ª geração) e monobactâmicos. A detecção laboratorial é feita através de testes de disco-difusão ou microdiluição que demonstram a inibição da enzima por ácido clavulânico ou outros inibidores de betalactamase, confirmando o fenótipo de resistência estendida.
A Ceftriaxona é uma cefalosporina de 3ª geração que possui um anel betalactâmico vulnerável à hidrólise pelas enzimas ESBL. Mesmo que o teste in vitro pareça sensível em alguns casos (o que é raro com os novos critérios do BrCAST/EUCAST), a eficácia in vivo é mínima, levando a falhas terapêuticas graves e progressão para choque séptico, especialmente em focos de alto inóculo como o trato urinário complicado.
Para infecções não graves do trato urinário inferior (cistites), opções como Nitrofurantoína ou Fosfomicina podem ser utilizadas se houver sensibilidade. No entanto, em quadros de pielonefrite, sepse ou instabilidade hemodinâmica (como o caso do paciente com hipotensão e delirium), os carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem ou Ertapenem) permanecem como o padrão-ouro devido à sua estabilidade contra a hidrólise por ESBL.
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