Endotropia Acomodativa e Hipermetropia: Conduta Clínica

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2016

Enunciado

Paciente de 6 anos de idade, com endotropia OE de 20 dioptrias prismáticas para longe, AVsc OD 1,0 e OE 0,1. Baixa visão no OE por atrofia óptica. Refração estática OD +3,00 DE e OE plano. Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Uma forma de se tentar obter o realinhamento dos olhos é por meio da prescrição total da ametropia.
2. B) O realinhamento dos olhos é possível apenas com cirurgia para correção de estrabismo, já que o olho desviado não tem boa visão.
3. C) Se a endotropia não for corrigida com a prescrição total da ametropia, pode ser indicada cirurgia refrativa para o OD, o que possibilitará o realinhamento dos olhos.
4. D) Prescrever adição do tipo topo plano de + 10,00DE ao OE para que a criança consiga usar esse olho para perto.

Pérola Clínica

Endotropia + Hipermetropia → Prescrição total da ametropia pode promover o realinhamento ocular.

Resumo-Chave

Em crianças com endotropia e hipermetropia, o esforço acomodativo excessivo gera convergência; a correção total relaxa a acomodação e pode alinhar os olhos.

Contexto Educacional

A endotropia acomodativa é uma das formas mais comuns de estrabismo na infância. Ela se baseia na relação AC/A (Convergência Acomodativa por Dioptria de Acomodação). Quando um paciente hipermetrope tenta compensar seu erro refracional, ele ativa a tríade da visão de perto: acomodação, convergência e miose. Se a convergência gerada for maior do que a capacidade de divergência fusional do paciente, surge o desvio ocular. No cenário clínico apresentado, temos uma endotropia sensorial (devido à baixa visão no OE por atrofia óptica) associada a um componente acomodativo (hipermetropia no OD). O tratamento de escolha é a prescrição do erro refracional total encontrado sob cicloplegia. É importante notar que, em crianças, a hipermetropia de +3,00 DE é significativa e capaz de sustentar um desvio convergente. A prescrição visa não apenas a melhora da acuidade visual no olho fixador, mas o controle motor do estrabismo através do relaxamento do reflexo acomodativo.

Perguntas Frequentes

Como a hipermetropia influencia a endotropia?

A hipermetropia exige que o olho realize um esforço de acomodação constante para focalizar imagens, tanto para longe quanto para perto. Devido ao reflexo de sincinesia acomodação-convergência, toda vez que o músculo ciliar se contrai para acomodar, ocorre um estímulo simultâneo para a convergência dos eixos visuais (músculos retos mediais). Em crianças com reserva fusional insuficiente ou hipermetropia elevada, esse excesso de convergência acomodativa resulta em endotropia (desvio para dentro). Ao prescrever a correção óptica total da hipermetropia, eliminamos a necessidade de acomodação, o que reduz o estímulo de convergência e pode levar ao realinhamento dos olhos.

Por que corrigir a ametropia se um dos olhos tem atrofia óptica?

Mesmo que um olho apresente baixa visão irreversível (como na atrofia óptica do OE com AV 0,1), a correção do erro refracional no olho com melhor visão (OD +3,00) é fundamental. O estímulo para a acomodação é binocular e central. Se o olho direito (fixador) precisa acomodar para enxergar, o comando nervoso enviado para ambos os olhos resultará em convergência excessiva, mantendo o desvio do olho esquerdo. A correção do OD permite que o sistema visual relaxe a acomodação globalmente, o que frequentemente melhora o alinhamento estético e funcional, evitando ou reduzindo a magnitude da endotropia.

A cirurgia é sempre necessária em endotropias com baixa visão?

Não necessariamente. A conduta inicial em estrabismos com componente acomodativo é sempre a correção óptica total sob cicloplegia. Em muitos casos, o uso dos óculos é suficiente para alinhar os olhos ou reduzir o desvio para um ângulo esteticamente aceitável. A cirurgia de estrabismo é reservada para o 'desvio residual', ou seja, a parcela do estrabismo que persiste mesmo após o uso da correção óptica total. No caso de uma criança de 6 anos, a tentativa de realinhamento clínico deve preceder qualquer intervenção cirúrgica, visando o melhor equilíbrio do tônus muscular extraocular.

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