UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2022
Puérpera de 24 anos, no 6º dia após parto cesáreo, apresenta dois episódios de febre. Exame físico: BEG, T: 38,4 ºC, PA: 120/80 mmHg, FC 105 bpm, abdome semigloboso, depressível, útero palpável na cicatriz umbilical, doloroso à mobilização, colo uterino pérvio 3 cm, indolor à mobilização, fundo de saco livre. O diagnóstico e a conduta são:
Febre + útero doloroso pós-parto (especialmente cesárea) → Endomiometrite; tratar com Clindamicina + Gentamicina.
A endomiometrite puerperal é a infecção mais comum após o parto, especialmente cesárea. O diagnóstico é clínico, caracterizado por febre e dor uterina. O tratamento empírico de escolha é a combinação de Clindamicina e Gentamicina, que oferece ampla cobertura para os patógenos mais comuns.
A endomiometrite puerperal é a infecção mais comum no pós-parto, com maior incidência após o parto cesáreo, especialmente se não houver profilaxia antibiótica adequada. É uma infecção polimicrobiana que envolve a decídua, miométrio e, por vezes, o paramétrio. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença de febre (temperatura oral ≥ 38°C em dois episódios separados por 6 horas, excluindo as primeiras 24 horas pós-parto) e dor uterina à palpação, como observado no caso da puérpera com útero doloroso e febre no 6º dia pós-cesárea. A fisiopatologia envolve a ascensão de bactérias da flora vaginal e cervical para o útero, favorecida por fatores como ruptura prolongada de membranas, trabalho de parto prolongado, múltiplos exames vaginais e, principalmente, o parto cesáreo. A dor uterina à mobilização é um achado chave que diferencia a endomiometrite de outras causas de febre puerperal. O colo pérvio e indolor à mobilização, e fundo de saco livre, ajudam a descartar outras condições como parametrite ou abscesso pélvico. O tratamento empírico de escolha para endomiometrite puerperal é a combinação de Clindamicina e Gentamicina por via intravenosa. A Clindamicina cobre anaeróbios e gram-positivos, enquanto a Gentamicina cobre gram-negativos. Essa combinação é altamente eficaz e deve ser mantida até que a paciente esteja afebril por pelo menos 24 a 48 horas. A falha terapêutica pode indicar a necessidade de reavaliação diagnóstica ou a adição de outros antibióticos, como ampicilina, para cobertura de enterococos.
Os principais sinais e sintomas incluem febre (geralmente após as primeiras 24 horas pós-parto), dor abdominal ou uterina, útero doloroso à palpação e, por vezes, lóquios purulentos ou fétidos.
O tratamento de primeira linha é a antibioticoterapia intravenosa com Clindamicina e Gentamicina. Essa combinação oferece cobertura para bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias, que são os principais agentes etiológicos.
Deve-se suspeitar de endomiometrite em qualquer puérpera que apresente febre persistente ou recorrente após as primeiras 24 horas do parto, especialmente se associada a dor uterina e sensibilidade à palpação.
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