AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026
Puérpera com 24 horas de pós-parto cesáreo por rotura prematura de membranas de 29 horas e distócia de progressão foi diagnosticada com infecção puerperal. Quais os sinais e sintomas clínicos que mais levaram a este diagnóstico?
Febre >38°C + Útero doloroso/amolecido + Taquicardia após 24h parto = Endometrite.
A endometrite é a principal causa de infecção puerperal, frequentemente associada a cesáreas de urgência e rotura prolongada de membranas, manifestando-se com tríade clássica.
A infecção puerperal, classicamente definida como qualquer infecção do trato genital que ocorra entre o nascimento e o 42º dia pós-parto, continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna no mundo. A endometrite é a manifestação mais comum, resultando da ascensão de bactérias da flora vaginal para a cavidade uterina, facilitada pela manipulação cirúrgica e pelo tempo de bolsa rota. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na tríade de febre, dor uterina e loquiação fétida, embora a ausência de odor não exclua o quadro. Para o residente de Ginecologia e Obstetrícia, é imperativo reconhecer precocemente os sinais de sepse materna. O exame físico deve ser minucioso, avaliando a altura e a consistência uterina. Um útero que não regride conforme o esperado (hipoinvoluído) e que se mostra 'pastoso' ao toque é um forte indicativo de processo inflamatório/infeccioso miometrial. O manejo rápido com antibióticos de amplo espectro previne complicações graves como a peritonite, o choque séptico e a necessidade de histerectomia puerperal de urgência.
O principal fator de risco para a endometrite é o parto cesáreo, especialmente quando realizado após o início do trabalho de parto ou em situações de urgência. A incidência é significativamente maior em comparação ao parto vaginal. Outros fatores críticos incluem a rotura prematura de membranas (RPM) prolongada (geralmente >18-24 horas), múltiplos exames vaginais durante o trabalho de parto, presença de mecônio, trabalho de parto prolongado (distócias), monitorização fetal interna e condições maternas como anemia, desnutrição ou diabetes. No caso clínico apresentado, a paciente acumulava vários fatores: cesárea, RPM de 29 horas e distócia de progressão, o que eleva drasticamente a suspeita clínica de infecção ascendente por flora polimicrobiana.
A diferenciação clínica é fundamental. A febre da apojadura (descida do leite) costuma ocorrer entre o 2º e 3º dia pós-parto, geralmente é baixa (raramente ultrapassa 39°C), dura menos de 24 horas e está associada a mamas ingurgitadas, dolorosas e hiperemiadas, sem outros sinais sistêmicos. Já a endometrite puerperal manifesta-se tipicamente com febre alta (>38°C) que persiste, taquicardia, dor abdominal infraumbilical e, crucialmente, sinais uterinos: o útero apresenta-se doloroso à palpação, amolecido (pastoso) e com involução atrasada para o tempo de pós-parto (hipoinvoluído). A loquiação pode estar alterada (fétida ou purulenta), embora em alguns casos de infecção por Estreptococo do grupo A os lóquios possam ser escassos e inodoros.
O tratamento da endometrite puerperal deve ser hospitalar e com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, visando cobrir a flora polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios) do trato genital feminino. O esquema 'padrão-ouro' é a combinação de Clindamicina (900 mg IV a cada 8 horas) e Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 horas ou 5 mg/kg em dose única diária). Essa associação cobre cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios. O tratamento deve ser mantido até que a paciente esteja afebril e assintomática por 24 a 48 horas. Em casos de não resposta em 48-72 horas, deve-se considerar a adição de Ampicilina para cobertura de Enterococcus ou investigar complicações como abscesso pélvico ou tromboflebite pélvica séptica.
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