AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025
Uma mulher de 24 anos foi submetida a parto cesáreo, há três dias, por parada do trabalho de parto. Após a cesárea, permaneceu 10 horas com sondagem vesical de demora. Hoje, vem à consulta por apresentar febre de 38,8°C. Nega tosse ou disúria. Ao exame físico, as mamas apresentam saída espontânea de leite. Não há dor na região costovertebral ou na incisão cutânea. O fundo uterino está acima da cicatriz umbilical e é doloroso. Considerando o caso apresentado, o diagnóstico mais provável e a conduta são, respectivamente:
Febre pós-parto + dor à palpação uterina + subinvolução uterina = Endometrite puerperal até prova em contrário.
A endometrite é a causa mais comum de febre no puerpério, especialmente após cesariana. O diagnóstico é clínico, baseado na tríade de febre, dor uterina e lóquios com odor fétido (nem sempre presente). A antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada prontamente.
A endometrite puerperal é uma infecção do endométrio e miométrio que ocorre após o parto, sendo a causa mais comum de febre no período puerperal. Sua incidência é significativamente maior após o parto cesáreo, especialmente quando realizado de urgência, em comparação com o parto vaginal. A infecção é tipicamente polimicrobiana, envolvendo uma mistura de bactérias aeróbias e anaeróbias da flora vaginal. O diagnóstico é eminentemente clínico. A paciente classicamente apresenta febre, geralmente nas primeiras 72 horas pós-parto, associada a dor abdominal em hipogástrio, sensibilidade à palpação do útero e subinvolução uterina (o fundo uterino está mais alto do que o esperado para os dias de puerpério). Os lóquios podem se tornar purulentos ou fétidos. O diagnóstico diferencial de febre puerperal inclui infecção do trato urinário, mastite, infecção da ferida operatória e tromboflebite pélvica séptica. O tratamento deve ser iniciado prontamente com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro para prevenir complicações como peritonite, abscesso pélvico e sepse. O esquema de primeira linha é a combinação de clindamicina e gentamicina. A melhora clínica, com a paciente ficando afebril, é esperada em 48 a 72 horas, momento em que a terapia pode ser transicionada para via oral.
A tríade clássica inclui febre (geralmente >38°C), dor à palpação do fundo uterino e lóquios purulentos ou com odor fétido. Outros sinais são taquicardia, mal-estar geral e subinvolução uterina (útero maior que o esperado para o período pós-parto).
O tratamento padrão-ouro para endometrite puerperal é a combinação intravenosa de Clindamicina, que oferece excelente cobertura para bactérias anaeróbias, e Gentamicina, que cobre bacilos gram-negativos. Este esquema é eficaz na maioria dos casos.
A diferenciação é feita pelo exame físico. Na endometrite, o achado central é a dor e subinvolução uterina. Na pielonefrite, haveria dor lombar (sinal de Giordano positivo) e sintomas urinários. Na mastite, o foco da dor e os sinais flogísticos estariam na mama.
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