Endometrite Puerperal: Diagnóstico e Tratamento Essencial

IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, de 30 anos de idade, procura o pronto atendimento por lipotímia, mal-estar, dor abdominal e febre axilar aferida de 39ºC. Relata que teve seu parto fórcipe por período expulsivo prolongado com necessidade de episiotomia há 4 dias, sem demais intercorrências. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, descorada 1+/4+, com pressão arterial de 98×62mmHg, frequência cardíaca de 120bpm, temperatura oral de 38,9°C e frequência respiratória de 16irpm. As mamas estão túrgidas, quentes, sem pontos de flutuação. O abdome evidencia útero amolecido, com dor à palpação abdominal e descompressão brusca negativa. O exame ginecológico mostra loquiação escurecida, pontos da episiotomia em bom estado, bordas bem coaptadas, sem sinais flogísticos. O restante do exame físico está normal. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessura endometrial de 11mm e sinais de hematoma. Os exames laboratoriais mostram: Hb 11,5g/dL; leucócitos 15.350/mm³; PCR 25mg/dL; lactato 2mmol/L. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta para esse caso?

Alternativas

1. A) Endometrite. Internação hospitalar, realização de curetagem puerperal, prescrição de analgésicos e observação clínica após procedimento.
2. B) Sepse por síndrome do choque tóxico. Internação em UTI, infusão de ringer lactato, coleta de culturas, prescrição de vancomicina via endovenosa por sete dias, por suspeita de foco na região da episiotomia.
3. C) Endometrite. Internação hospitalar, prescrição de clindamicina associada a gentamicina via endovenosa por 24 a 48 horas, se paciente se mantiver afebril após início do tratamento.
4. D) Mastite. Internação hospitalar, drenagem da mama, prescrição de clindamicina via oral por sete dias e suspender amamentação até resolução do quadro.

Pérola Clínica

Endometrite puerperal: febre + dor abdominal + útero amolecido + loquiação alterada. Tratamento = Clindamicina + Gentamicina IV.

Resumo-Chave

A endometrite puerperal é a infecção mais comum após o parto, caracterizada por febre, dor abdominal e útero subinvoluído e doloroso. O tratamento empírico de escolha é a combinação de clindamicina e gentamicina intravenosa, cobrindo anaeróbios e gram-negativos.

Contexto Educacional

A endometrite puerperal é a infecção mais comum no pós-parto, afetando o endométrio e miométrio. Sua incidência é maior após cesarianas e partos com múltiplos toques vaginais, mas também pode ocorrer após parto vaginal, especialmente se houver fatores de risco como período expulsivo prolongado ou episiotomia. É crucial para o residente reconhecer essa condição para evitar complicações graves como sepse. A fisiopatologia envolve a ascensão de bactérias da flora vaginal e intestinal para o útero. O diagnóstico é clínico, baseado na tríade de febre (>38°C) após as primeiras 24 horas pós-parto, dor abdominal e útero amolecido e doloroso à palpação. Exames laboratoriais como hemograma (leucocitose) e PCR elevado auxiliam, e a ultrassonografia pode mostrar espessamento endometrial ou restos placentários, embora não seja diagnóstica por si só. O tratamento padrão é a antibioticoterapia intravenosa com clindamicina (para anaeróbios e gram-positivos) e gentamicina (para gram-negativos), mantida até a paciente permanecer afebril por 24 a 48 horas. A curetagem puerperal é reservada para casos com retenção de restos placentários confirmada e persistência da febre após antibioticoterapia adequada.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais e sintomas da endometrite puerperal?

Os principais sinais incluem febre persistente após 24 horas do parto, dor abdominal, útero amolecido e doloroso à palpação, e loquiação purulenta ou fétida.

Qual é o tratamento de primeira linha para endometrite puerperal?

O tratamento de primeira linha é a antibioticoterapia intravenosa com clindamicina associada à gentamicina, cobrindo um amplo espectro de bactérias, incluindo anaeróbios.

Como diferenciar endometrite de outras infecções puerperais?

A endometrite se manifesta com foco uterino (dor, amolecimento, loquiação). Outras infecções podem ter focos diferentes, como mastite (mama) ou infecção de ferida operatória (episiotomia, cesariana).

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