USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Puérpera, 27 anos, G1P1, está no quarto dia após parto cesárea a termo por parada secundária de descida, internada em alojamento conjunto, evoluindo com quadro de febre. Tem obesidade grau 3 e sua avaliação de escore de alerta precoce (do inglês = MEOWS — MJodified Early Obstetric Warning Score) está destacada em negrito no quadro apresentado a seguir. Abdômen normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, ferida operatória sem sinais flogísticos, fundo uterino palpável a 2 cm abaixo da cicatriz umbilical e doloroso em hipogástrio. Especular = loquiação presente, avermelhada e com odor fétido. Toque vaginal = colo pérvio 3 cm, amolecido, doloroso à mobilização. Qual é o melhor esquema terapêutico?
Endometrite puerperal pós-cesárea com febre e loquiação fétida → Gentamicina + Clindamicina (Gram-negativos + anaeróbios).
A endometrite puerperal é uma infecção polimicrobiana do endométrio que ocorre após o parto, especialmente após cesariana. O esquema terapêutico padrão deve cobrir Gram-negativos (como E. coli) e anaeróbios (como Bacteroides fragilis), sendo a combinação de gentamicina e clindamicina uma escolha eficaz.
A endometrite puerperal é a infecção pós-parto mais comum, afetando principalmente mulheres submetidas a cesariana, especialmente aquelas com fatores de risco como obesidade e trabalho de parto prolongado antes da cirurgia. A infecção geralmente se manifesta nos primeiros dias após o parto com febre, dor abdominal e loquiação fétida, sendo crucial o reconhecimento precoce para evitar complicações graves como sepse. A fisiopatologia envolve a ascensão de bactérias da flora vaginal e intestinal para o endométrio, que se torna um meio propício para a proliferação bacteriana devido à presença de restos placentários e coágulos. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado nos sintomas e achados do exame físico, como útero doloroso e loquiação com odor fétido. O tratamento da endometrite puerperal é essencialmente antibiótico, com esquemas que visam cobrir o amplo espectro de patógenos envolvidos, incluindo bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. A combinação de gentamicina e clindamicina é um regime de primeira linha amplamente recomendado devido à sua eficácia comprovada contra os principais agentes etiológicos, garantindo uma cobertura abrangente e rápida resolução da infecção.
Os principais sinais incluem febre persistente após 24 horas do parto, dor abdominal ou pélvica, útero doloroso à palpação, loquiação fétida e, por vezes, taquicardia.
A gentamicina oferece excelente cobertura para bactérias Gram-negativas, enquanto a clindamicina é eficaz contra anaeróbios e algumas bactérias Gram-positivas, cobrindo o espectro polimicrobiano da infecção.
Os principais fatores de risco incluem cesariana (especialmente após trabalho de parto prolongado ou ruptura de membranas), corioamnionite, múltiplos exames vaginais, obesidade, anemia e baixo status socioeconômico.
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