MedEvo Simulado — Prova 2026
Beatriz, 34 anos, nuligesta, com desejo de gestação há 2 anos, apresenta quadro de dor pélvica crônica incapacitante (Escala Visual Analógica 9/10), com piora progressiva nos últimos 18 meses. Relata dismenorreia severa, dispareunia de profundidade e disquezia cíclica acompanhada de episódios esporádicos de hematoquezia durante o período menstrual. Já realizou tratamento clínico prévio com anticoncepcional combinado oral e, nos últimos 12 meses, utilizou dienogeste 2 mg/dia de forma contínua, mantendo-se em amenorreia, porém sem melhora significativa da dor e com agravamento dos sintomas intestinais (sensação de evacuação incompleta e afilamento das fezes). Ao exame físico, apresenta útero retrovertido e fixo, com nodularidade dolorosa palpável em fundo de saco posterior e espessamento de ligamentos uterossacrais. A ressonância magnética de pelve revelou foco de endometriose profunda retrocervical medindo 4,2 cm no maior eixo, com infiltração da parede anterior do reto, acometendo a camada muscular e submucosa, atingindo cerca de 55% da circunferência da alça intestinal, localizada a 7 cm da borda anal. Não há evidência de hidronefrose ou lesões em íleo terminal. Diante da falha do tratamento clínico e da extensão da lesão, a conduta mais adequada é:
Lesão retal >3cm ou >50% da circunferência → Ressecção segmentar (não shaving).
A falha do tratamento clínico em lesões extensas com sintomas obstrutivos (afilamento de fezes) e infiltração profunda (>50% da circunferência) exige abordagem cirúrgica radical para controle sintomático.
A endometriose profunda é definida pela infiltração do tecido endometrial a uma profundidade superior a 5 mm no peritônio ou órgãos pélvicos. O acometimento intestinal ocorre em cerca de 5% a 12% das mulheres com a doença, sendo o retossigmoide o local mais frequente. O manejo inicial costuma ser clínico, mas a cirurgia torna-se mandatória diante de sintomas obstrutivos, falha na analgesia ou evidência de comprometimento ureteral. Neste cenário clínico, a paciente apresenta sinais de estenose (afilamento das fezes) e uma lesão volumosa (4,2 cm) que ocupa mais da metade da circunferência do reto. A ressonância magnética é o padrão-ouro para o planejamento cirúrgico. A técnica de ressecção segmentar laparoscópica oferece a melhor chance de resolução dos sintomas intestinais e da dor pélvica, embora carregue riscos inerentes como fístulas e disfunções evacuatórias temporárias, exigindo equipe multidisciplinar.
A ressecção segmentar é indicada em casos de endometriose profunda com infiltração intestinal quando a lesão apresenta extensão superior a 3 cm no maior eixo, acometimento de mais de 50% da circunferência da alça, lesões multifocais no mesmo segmento ou quando há sintomas obstrutivos significativos, como afilamento das fezes e sensação de evacuação incompleta, que não respondem ao tratamento clínico hormonal. A decisão deve considerar a profundidade da infiltração (muscular e submucosa) e a distância da borda anal, visando a restauração da função intestinal e o alívio da dor pélvica incapacitante.
Embora o dienogeste seja um progestágeno eficaz na indução da amenorreia e controle da dor em muitos casos de endometriose, ele atua principalmente na redução do processo inflamatório e atrofia do tecido endometrial ectópico. Em lesões fibróticas extensas e infiltrativas, como nódulos de 4,2 cm que invadem a submucosa retal, o componente fibrótico e a distorção anatômica podem não regredir significativamente com a supressão hormonal. Além disso, o tratamento clínico não resolve a estenose mecânica causada pela infiltração profunda, mantendo os sintomas de disquezia e alteração do hábito intestinal.
O 'shaving' consiste na raspagem da lesão da serosa intestinal sem abrir o lúmen, indicado para lesões superficiais. A ressecção discoide remove um 'disco' da parede intestinal contendo a lesão, sendo útil para nódulos pequenos (<3cm) e que ocupam menos de 40-50% da circunferência. Já a ressecção segmentar envolve a remoção de um segmento completo da alça intestinal seguida de anastomose término-terminal, sendo a escolha para lesões grandes, múltiplas ou estenosantes, garantindo a remoção completa do foco e melhorando o prognóstico funcional a longo prazo.
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