UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2023
Paciente de 38 anos apresenta infertilidade primária de 5 anos de evolução, com várias tentativas anteriores de “tratamento sem sucesso”. Refere ciclos regulares com fluxo normal, dismenorreia intensa de evolução progressiva, além de dispareunia profunda. Ao exame físico, útero RVF pouco fixo e doloroso à tentativa de mobilização. Anexos aparentemente de volume aumentado bilateralmente. Traz consigo exames já realizados: - Histerossalpingografia: tuba direita obstruída e tuba esquerda com prova de cote positiva, e sinais de aderências bilaterais – Ultrassonografia transvaginal mostra endometriomas com 5,5cm à direita e 6,2cm à esquerda e ainda sinais de endometriose profunda em outros sítios pélvicos. A avaliação da reserva ovariana sugere baixa PROCESSO SELETIVO – RESIDÊNCIAS MÉDICAS 18 reserva. Paciente busca opinião sobre qual a melhor conduta tendo em vista o quadro clínico e o desejo de gestar: Assinale a alternativa CORRETA.
Infertilidade + Endometriose profunda + Endometriomas + Baixa reserva ovariana → FIV com congelamento embriões ANTES da cirurgia.
Em pacientes com endometriose grave, endometriomas grandes e baixa reserva ovariana, a cirurgia para endometriose pode comprometer ainda mais a reserva ovariana. Portanto, a estratégia ideal para preservar a fertilidade e maximizar as chances de gestação é a captação e congelamento de embriões via FIV antes da abordagem cirúrgica da endometriose.
A endometriose é uma doença crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, afetando cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e até 50% das mulheres com infertilidade. A endometriose profunda, em particular, envolve a infiltração de órgãos pélvicos e pode causar dor intensa (dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica) e infertilidade. A presença de endometriomas ovarianos e a baixa reserva ovariana complicam ainda mais o manejo da infertilidade. A fisiopatologia da infertilidade na endometriose é multifatorial, envolvendo distorção da anatomia pélvica por aderências, inflamação crônica, disfunção ovariana e tubária, e alterações na qualidade oocitária e embrionária. Em pacientes com endometriomas grandes e baixa reserva ovariana, a decisão sobre a sequência de tratamento cirúrgico e reprodutivo é crítica. A cirurgia para remover endometriomas, embora possa aliviar a dor, pode inadvertidamente reduzir ainda mais a reserva ovariana devido à remoção de folículos saudáveis adjacentes ou danos ao córtex ovariano. Diante do desejo de gestar e da baixa reserva ovariana, a estratégia mais prudente é priorizar a preservação da fertilidade. Isso envolve a estimulação ovariana controlada para captação de óvulos, fertilização in vitro e congelamento dos embriões. Após a segurança dos embriões, a videolaparoscopia pode ser realizada para tratamento cirúrgico conservador da endometriose, visando melhorar o ambiente pélvico e aliviar a dor, seguida pela transferência embrionária. Essa abordagem sequencial maximiza as chances de sucesso reprodutivo e minimiza os riscos de danos adicionais à reserva ovariana.
A cirurgia de endometriomas, especialmente os ovarianos, pode remover tecido ovariano saudável junto com o cisto, ou danificar o córtex ovariano durante a ressecção, resultando em uma diminuição da reserva ovariana, o que é crítico em pacientes que já a possuem baixa.
A FIV é crucial porque permite a captação de óvulos e a formação de embriões antes de qualquer intervenção cirúrgica que possa comprometer ainda mais a reserva ovariana. O congelamento dos embriões garante a preservação do potencial reprodutivo da paciente.
Os principais sintomas da endometriose profunda incluem dismenorreia intensa e progressiva, dor pélvica crônica, dispareunia profunda, dor à evacuação (disquezia) e dor ao urinar (disúria), além de infertilidade.
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