Endometriose Profunda e Infertilidade: Abordagem Completa

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente de 33 anos com dor pélvica cíclica limitante, associada à dispareunia de profundidade, tentando engravidar há 2 anos sem sucesso. Investigação de infertilidade do parceiro sem alterações. Procurou o ginecologista que solicitou RNM de pelve evidenciando sinais de endometriose profunda em ligamentos útero sacros e fundo de saco posterior, aderências fixas entre útero e ovários na face posterior da pelve (“kissing ovaries”), além de imagens sugestivas de hidrossalpinge bilateralmente. Histerossalpingografia com teste de Cottè negativo. Dosagens hormonais dentro da normalidade, sugerindo manutenção da ovulação. A melhor conduta no caso seria:

Alternativas

1. A) Estimulação ovariana seguida de punção para captação e congelamento de óvulos, cirurgia para ressecção de focos de endometriose e salpingectomia bilateral, pois assim, além de melhora dos sintomas, aumentaria a chance de sucesso de uma fertilização “in vitro” (FIV).
2. B) Fertilização “in vitro” (FIV) como medida isolada, visto que as tubas já se encontram obstruídas e a possibilidade de gestação espontânea não existe, não havendo benefício com tratamento cirúrgico.
3. C) Cirurgia para tratamento da endometriose com ressecção de todos os focos, drenagem tubária bilateral e tentativa de gestação espontânea posteriormente.
4. D) Análogo do GnRH seguida de fertilização “in vitro” (FIV) após 3 meses. Dessa forma é possível controle dos sintomas, além de maior taxa de sucesso da FIV.
5. E) Preparo endometrial com estrogênio isolado para aumentar a chance de implantação embrionária, visto que os exames hormonais se encontram sem alterações e a investigação do parceiro não evidenciou sinais de infertilidade.

Pérola Clínica

Endometriose profunda + hidrossalpinge + infertilidade → Cirurgia (ressecção focos, salpingectomia) + FIV com preservação de óvulos para maximizar sucesso.

Resumo-Chave

Em casos de endometriose profunda com hidrossalpinge bilateral e infertilidade, a abordagem mais eficaz combina cirurgia para remover os focos de endometriose e as tubas danificadas (salpingectomia) com técnicas de reprodução assistida (FIV), otimizando tanto o controle da dor quanto as chances de gestação.

Contexto Educacional

A endometriose é uma doença crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, afetando milhões de mulheres em idade reprodutiva. Manifesta-se com dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e, frequentemente, infertilidade. A endometriose profunda, que infiltra mais de 5 mm abaixo da superfície peritoneal, é uma forma grave que pode comprometer órgãos como ligamentos uterossacros, intestino e bexiga, e está fortemente associada à infertilidade. Neste caso, a paciente apresenta endometriose profunda com "kissing ovaries" (ovários aderidos na linha média posterior) e hidrossalpinge bilateral, uma condição onde as tubas uterinas estão dilatadas e preenchidas por líquido, geralmente devido a inflamação ou infecção prévia. A hidrossalpinge é um fator prognóstico negativo para a fertilidade, pois o líquido tóxico pode refluir para o útero, prejudicando a implantação embrionária e diminuindo as taxas de sucesso da fertilização in vitro (FIV). A conduta ideal para pacientes com endometriose profunda, hidrossalpinge e infertilidade envolve uma abordagem combinada. A cirurgia para ressecção dos focos de endometriose e a salpingectomia bilateral (remoção das tubas) são cruciais para aliviar a dor, melhorar a anatomia pélvica e, principalmente, remover a fonte de toxicidade da hidrossalpinge, otimizando o ambiente uterino para a FIV. A captação e congelamento de óvulos antes da cirurgia pode ser considerada para preservar a reserva ovariana, que pode ser afetada pelo procedimento cirúrgico. A FIV é a técnica de reprodução assistida de escolha, dada a obstrução tubária e a complexidade da endometriose.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da salpingectomia bilateral em casos de hidrossalpinge antes da FIV?

A salpingectomia bilateral é crucial antes da FIV em casos de hidrossalpinge, pois o líquido tóxico acumulado nas tubas pode refluir para a cavidade uterina, prejudicando a implantação embrionária e diminuindo as taxas de sucesso da FIV.

Como a endometriose profunda afeta a fertilidade feminina?

A endometriose profunda pode causar infertilidade por diversos mecanismos, incluindo distorção da anatomia pélvica, aderências que impedem a captação do óvulo, inflamação local que afeta a qualidade oocitária e embrionária, e alteração da receptividade endometrial.

Por que a cirurgia é indicada antes da FIV em casos de endometriose profunda?

A cirurgia para ressecção dos focos de endometriose profunda pode melhorar os sintomas de dor, restaurar a anatomia pélvica e, em alguns casos, aumentar as taxas de sucesso da FIV, especialmente quando há endometriomas grandes ou hidrossalpinge.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.