USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Mulher, 32 anos, G1P1 (1PC), em uso contínuo de desogestrel 75mcg/dia, em amenorréia há 9 meses, procura atendimento ginecológico com queixa de dor pélvica em hipogástrio de forte intensidade há 10 meses que tem comprometido suas atividades habituais. Refere que sempre teve cólica menstrual de forte intensidade, com necessidade ocasional de medicação endovenosa. Refere dispareunia de profundidade em todas as relações, nega sangramento nas fezes ou na urina, porém refere alteração do hábito intestinal há 6 meses com disquezia e afilamento das fezes. Ao exame físico: PA: 110x80mmHg, FC: 76bpm, abdome plano, normotenso, doloroso em todo andar inferior do abdome à palpação profunda, descompressão brusca negativa. Especular: colo róseo, sem lesões ou conteúdo anormal. Toque: colo cartilaginoso, doloroso à mobilização, útero centrado, RVF, fixo e doloroso à palpação e mobilização, anexos não palpados e sem dor nas fossas ilíacas, fundo de saco vaginal com lesão irregular de 1,5cm muito doloroso. Exames complementares: Hb: 13,2g/dl; Ht: 35%. USTV: útero RVF, centrado, fixo, ausência de deslizamento com compartimento posterior, volume de 72cm3, com lesão intestinal de cerca de 3,5 x 2,5 x 1,2 cm comprometendo até a camada muscular interna, cerca de 8 cm da borda anal com comprometimento de 45% da circunferência intestinal. Ovário esquerdo de 4,2cm3, ovário direito de 4,5cm3 Considerando-se a possibilidade diagnóstica mais provável, qual a conduta mais apropriada neste momento?
Dor pélvica crônica + dispareunia + disquezia + lesão intestinal em USTV → forte suspeita de endometriose profunda, laparoscopia diagnóstica/terapêutica.
A paciente apresenta um quadro clínico clássico de endometriose profunda, com dor pélvica crônica, dispareunia, e sintomas intestinais como disquezia e afilamento das fezes, corroborado pela ultrassonografia transvaginal que mostra lesão intestinal. A laparoscopia cirúrgica é o padrão ouro para o diagnóstico definitivo e tratamento da endometriose, permitindo a excisão das lesões e alívio dos sintomas.
A endometriose profunda é uma forma grave da doença, caracterizada pela infiltração de tecido endometrial em profundidade (>5mm) em órgãos como ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino e bexiga. É uma causa comum de dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade e sintomas gastrointestinais ou urinários cíclicos, impactando severamente a qualidade de vida das mulheres. A fisiopatologia envolve a implantação e crescimento de tecido endometrial ectópico, que responde a estímulos hormonais. O diagnóstico da endometriose profunda é complexo e requer uma combinação de história clínica detalhada, exame físico (toque vaginal e retal) e exames de imagem especializados, como a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética da pelve. Estes exames são cruciais para mapear as lesões e planejar a abordagem terapêutica. A suspeita é alta em pacientes com dor pélvica crônica, dismenorreia intensa, dispareunia e sintomas intestinais ou urinários cíclicos. A conduta mais apropriada para casos de endometriose profunda sintomática e com comprometimento de órgãos, como o intestinal, é a laparoscopia cirúrgica. Este procedimento permite não apenas a confirmação diagnóstica por biópsia, mas também a excisão completa das lesões, o que é fundamental para o alívio duradouro dos sintomas e a melhora da fertilidade. Embora o tratamento medicamentoso (progestágenos, análogos de GnRH) possa ser usado para controle da dor e supressão da doença, a cirurgia é frequentemente necessária para lesões profundas e sintomáticas.
Os sintomas incluem dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade, disquezia (dor ao evacuar), tenesmo, sangramento retal cíclico e alteração do hábito intestinal, como afilamento das fezes, especialmente durante o período menstrual.
A USTV com preparo intestinal é um exame de imagem de primeira linha para a endometriose profunda, permitindo identificar lesões em ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino e ovários, com alta sensibilidade e especificidade quando realizada por um examinador experiente.
A laparoscopia permite a visualização direta das lesões de endometriose, a confirmação histopatológica do diagnóstico e a excisão completa das lesões em um único procedimento. É tanto diagnóstica quanto terapêutica, oferecendo alívio significativo dos sintomas e melhora da qualidade de vida.
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