Endometriose Profunda: Conduta em Casos Complexos

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023

Enunciado

Mulher, 41a, nuligesta, acompanhada por dismenorreia, que a incapacita de realizar atividades diárias, e dispareunia de profundidade há três anos. Tem ciclos menstruais regulares e usa condom como método contraceptivo. Antecedente pessoal: quadrantectomia por carcinoma in situ da mama; obesidade grau II. Ressonância magnética de pelve: lesão em fundo de saco posterior sugestiva de endometriose. A CONDUTA É:

Alternativas

1. A) Prescrever acetato de medroxiprogesterona trimestral.
2. B) Prescrever anticoncepcional oral combinado contínuo.
3. C) Indicar sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
4. D) Indicar tratamento cirúrgico.

Pérola Clínica

Endometriose profunda com dor incapacitante e contraindicação hormonal (história de câncer de mama) → tratamento cirúrgico é a conduta.

Resumo-Chave

Paciente com endometriose profunda sintomática (dismenorreia e dispareunia incapacitantes) e histórico de câncer de mama (contraindicando terapia hormonal estrogênica ou progestagênica em alguns casos) tem indicação de tratamento cirúrgico. A RM de pelve confirma a lesão em fundo de saco posterior.

Contexto Educacional

A endometriose profunda é uma forma grave da doença, caracterizada pela infiltração de tecido endometrial a mais de 5 mm de profundidade nos órgãos pélvicos, como ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino e bexiga. Causa sintomas intensos como dismenorreia incapacitante, dispareunia profunda, dor pélvica crônica e sintomas intestinais/urinários cíclicos, impactando severamente a qualidade de vida da paciente. O diagnóstico é frequentemente suspeitado clinicamente e confirmado por exames de imagem avançados, como a ressonância magnética de pelve. O tratamento da endometriose profunda é desafiador e deve ser individualizado. Em pacientes sem contraindicações, a terapia hormonal (progestágenos contínuos, análogos de GnRH) é a primeira linha para controle da dor. No entanto, em casos como o apresentado, onde há histórico de câncer de mama (especialmente se hormônio-sensível), a terapia hormonal pode ser contraindicada devido ao risco de estimular a recorrência do câncer. Nessas situações, o tratamento cirúrgico se torna a principal opção. A cirurgia para endometriose profunda visa a excisão completa das lesões, o que pode ser complexo e exigir equipes multidisciplinares, especialmente quando há envolvimento intestinal ou urológico. O objetivo é aliviar a dor, melhorar a qualidade de vida e, se aplicável, restaurar a fertilidade, sempre ponderando os riscos e benefícios do procedimento.

Perguntas Frequentes

Por que o histórico de câncer de mama influencia a escolha do tratamento para endometriose?

O histórico de câncer de mama, especialmente se for hormônio-sensível, contraindica o uso de terapias hormonais (estrogênios e progestágenos) que são comumente usadas para tratar a endometriose, devido ao risco de recorrência ou progressão do câncer.

Quais são as principais indicações para o tratamento cirúrgico da endometriose profunda?

O tratamento cirúrgico é indicado para dor refratária ao tratamento clínico, infertilidade associada, lesões obstrutivas (intestinais, uretrais) ou em casos onde a terapia hormonal é contraindicada, como o cenário de câncer de mama.

Como a ressonância magnética de pelve auxilia no diagnóstico e planejamento da endometriose profunda?

A RM de pelve é um exame de imagem de alta sensibilidade e especificidade para identificar e mapear lesões de endometriose profunda, incluindo as de fundo de saco posterior, auxiliando no planejamento cirúrgico e na avaliação da extensão da doença.

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