HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019
Paciente do sexo feminino, com 28 anos de idade, nuligesta, te procura no consultório referindo dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia. A paciente refere ainda estar tentando engravidar há dois anos sem sucesso. Baseado nessa história, qual a principal hipótese diagnóstica?
Dismenorreia + Dispareunia + Infertilidade = Endometriose até que se prove o contrário.
A endometriose é a presença de tecido endometrial fora do útero, gerando um estado inflamatório crônico que causa dor cíclica e aderências pélvicas.
A endometriose é uma doença estrogênio-dependente que afeta aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva. A fisiopatologia mais aceita é a menstruação retrógrada (Teoria de Sampson), embora fatores imunológicos e genéticos desempenhem papel crucial na sobrevivência e implantação do tecido endometrial fora da cavidade uterina. O manejo clínico foca no controle da dor através de bloqueio hormonal (anticoncepcionais combinados, progestágenos isolados ou análogos de GnRH) e, em casos de falha terapêutica ou infertilidade associada a fatores anatômicos, o tratamento cirúrgico para exérese de focos e lise de aderências é indicado.
Os sintomas clássicos são conhecidos como os '6 Ds': dismenorreia (cólica menstrual intensa), dispareunia de profundidade (dor na relação sexual), dor pélvica crônica (independente do ciclo), disquezia (dor ao evacuar no período menstrual), disúria (dor ao urinar no período menstrual) e dificuldade para engravidar (infertilidade). A intensidade da dor nem sempre está correlacionada com a extensão das lesões visíveis.
Embora a suspeita seja clínica e exames de imagem como o ultrassom com preparo intestinal ou a ressonância magnética de pelve tenham alta sensibilidade para formas profundas, o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo e estadiamento ainda é a visualização direta das lesões por laparoscopia, preferencialmente com confirmação histopatológica do tecido ectópico.
A endometriose causa infertilidade por múltiplos mecanismos: distorção da anatomia pélvica por aderências, obstrução tubária, alteração da receptividade endometrial, prejuízo na qualidade oocitária devido ao ambiente inflamatório peritoneal e disfunções ovulatórias. Cerca de 30% a 50% das mulheres com endometriose apresentam dificuldades para conceber.
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