SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2015
Mulher, 20 anos de idade, há mais de dois anos apresenta quadro de dismenorreia intensa. Teve menarca aos 10 anos de idade, menstruação com intervalo de 20 dias e sangramento menstrual durando, em média, 7 dias. Nuligesta, não usa contraceptivo há um ano. Indique três diagnósticos diferenciais possíveis.
Dismenorreia intensa + nuliparidade + ciclos curtos → suspeitar de Endometriose.
A dismenorreia secundária em pacientes jovens, especialmente com ciclos curtos e fluxo prolongado, exige investigação de causas orgânicas como endometriose e adenomiose.
A dismenorreia é classificada em primária (sem patologia pélvica identificável) e secundária (associada a alterações orgânicas). Em pacientes jovens com sintomas refratários ou intensos, a endometriose é a principal causa de dismenorreia secundária, afetando significativamente a qualidade de vida e a fertilidade futura. A adenomiose, embora mais comum em multíparas acima dos 35 anos, tem sido cada vez mais diagnosticada em mulheres jovens graças ao avanço da ressonância magnética. O manejo clínico deve ser individualizado, considerando o desejo de gestação e a gravidade dos sintomas. O diagnóstico definitivo de endometriose era historicamente feito por laparoscopia, mas atualmente os critérios de imagem (USG-PI e RM) possuem alta sensibilidade e especificidade, permitindo o tratamento clínico empírico ou direcionado antes de intervenções cirúrgicas invasivas.
Os principais diagnósticos diferenciais incluem a endometriose, que é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina; a adenomiose, caracterizada pela invasão do miométrio pelo endométrio; e a dismenorreia primária, que ocorre por excesso de prostaglandinas sem causa anatômica. Outras possibilidades menos comuns em jovens, mas relevantes, são a miomatose uterina (especialmente miomas submucosos), malformações obstrutivas do trato genital (como hímen imperfurado ou septos vaginais) e a Doença Inflamatória Pélvica (DIP) crônica. A história clínica de ciclos curtos (polimenorreia) e fluxo aumentado reforça a necessidade de descartar patologias estrogênio-dependentes.
A menarca precoce (antes dos 11-12 anos) e ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) com fluxo prolongado (mais de 7 dias) aumentam a exposição cumulativa ao refluxo menstrual e ao estrogênio, sendo fatores de risco clássicos para o desenvolvimento de endometriose. No caso clínico, a paciente teve menarca aos 10 anos e apresenta ciclos de 20 dias, o que configura um perfil de alto risco epidemiológico. A teoria de Sampson (menstruação retrógrada) explica que quanto maior a frequência e o volume do sangramento, maior a chance de implantação de células endometriais na cavidade peritoneal.
A conduta inicial envolve anamnese detalhada e exame físico ginecológico (se a paciente já for sexualmente ativa). Exames de imagem são fundamentais: a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal ou a ressonância magnética da pelve são os padrões-ouro para mapeamento de endometriose profunda e diagnóstico de adenomiose. O tratamento inicial pode envolver o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e anticoncepcionais combinados ou apenas de progestagênios para bloqueio do eixo e controle da dor, mas a confirmação diagnóstica é essencial para planejar o manejo reprodutivo, visto que a paciente é nuligesta e não usa contraceptivos.
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