CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024
Paciente de 60 anos apresenta redução da acuidade visual no olho direito há um mês. Refere facectomia com implante intraocular em ambos os olhos há cerca de um ano e capsulotomia posterior com Nd: YAG laser há seis meses no olho direito. Ao exame do olho direito, apresenta acuidade visual 0,1, reação de câmara 2+, presença de placa esbranquiçada intracapsular e vitreíte 1+. O olho esquerdo não apresenta alterações significativas. A principal hipótese diagnóstica é:
Placa branca intracapsular meses após catarata → Endoftalmite por P. acnes (C. acnes).
A endoftalmite crônica por P. acnes manifesta-se meses após a cirurgia de catarata, muitas vezes desencadeada pela liberação de bactérias do saco capsular após capsulotomia YAG.
A endoftalmite crônica pós-operatória é um desafio diagnóstico devido ao seu início insidioso e sintomas leves iniciais. O Cutibacterium acnes é o agente etiológico mais comum, caracterizado por ser um bacilo Gram-positivo anaeróbio de crescimento lento. A apresentação clássica inclui uma uveíte anterior granulomatosa recorrente que melhora temporariamente com corticoides, mas retorna assim que a medicação é reduzida, culminando na visualização de uma placa branca no saco capsular. O papel do laser Nd:YAG na patogênese dessa condição é significativo, pois a capsulotomia pode liberar microrganismos que estavam confinados no saco capsular para a cavidade vítrea, exacerbando a inflamação. O diagnóstico definitivo é feito através de cultura do humor aquoso ou vítreo, exigindo períodos de incubação prolongados (até 14-21 dias) e meios específicos para anaeróbios.
O Propionibacterium acnes (agora Cutibacterium acnes) é uma bactéria Gram-positiva anaeróbia de crescimento lento que faz parte da microbiota normal da pele. Durante a cirurgia de catarata, ela pode ser sequestrada dentro do saco capsular. Devido à sua baixa virulência e ao ambiente isolado, a inflamação se desenvolve de forma indolente, manifestando-se meses ou até anos após o procedimento inicial, frequentemente após a manipulação do saco capsular, como na capsulotomia posterior com Nd:YAG laser.
A placa esbranquiçada é um sinal patognomônico da endoftalmite crônica por P. acnes. Ela consiste em um acúmulo de bactérias e material inflamatório (biofilme) localizado entre a lente intraocular e a cápsula posterior ou no equador do saco capsular. A visualização dessa placa à biomicroscopia, associada a uma uveíte anterior granulomatosa crônica que recorre após a suspensão de corticoides, sugere fortemente o diagnóstico etiológico.
O tratamento inicial pode envolver a injeção intravítrea de antibióticos (como vancomicina) associada ou não à vitrectomia via pars plana. No entanto, devido à formação de biofilme no saco capsular, a recorrência é comum. O tratamento definitivo muitas vezes requer a vitrectomia com capsulectomia posterior parcial e limpeza da placa, ou, em casos recalcitrantes, a remoção total do saco capsular e da lente intraocular para eliminar o foco infeccioso.
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