UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Um paciente de 58 anos é admitido em um hospital para investigação diagnóstica de quadro de febre obscura. Segundo informa, seu quadro se iniciou há cerca de 12 semanas com febre moderada, intermitente, ocasionalmente associada a calafrios. Ao longo desse período, somaram-se ao quadro artralgias, mialgias e anorexia, tendo emagrecido cerca de 7 kg (emagrecimento significativo). Nos últimos cinco dias, apresentou dois episódios de hematúria macroscópica, além de terem sido observados edemas periféricos e palpebral (matinal). Em termos de história patológica pregressa, o paciente relata passado de parotidite, tuberculose pulmonar – ocorrida há 22 anos e tratada por seis meses, com alta do tratamento – pneumonia na adolescência e prolapso de valva mitral – com disfunção da valva (sic) – além de ter realizado colecistectomia há oito anos. É tabagista há longa data, com carga tabágica de 48 maços-ano. Não existem outros dados dignos de nota na anamnese. Ao exame físico, tem regular estado geral, eupneico, hipocorado 2+/4+, febril (38ºC); PA = 136 x 80 mmHg; FC = 112 bpm; FR = 22 irpm, RCR 3T (B3), B1 hipofonética, com presença de sopro sistólico 3+/6+ irradiado para axila esquerda. Expansibilidade pulmonar normal; presença de estertores bolhosos finos em ambas bases pulmonares. Abdome escavado, flácido, indolor, com espaço de Traube ocupado; ausência de massas ou visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edemas, com panturrilhas livres e dor à manipulação ativa do joelho esquerdo, que se revela com temperatura local aumentada. Nas extremidades distais dos segmentos corporais, há lesões violáceas indolores e hemorragias subungueais no 3º e 4º quirodáctilos direitos, além de petéquias distais nos membros inferiores. Os exames complementares disponíveis são: hemograma com anemia normocrômica e normocítica e 13.500 leucócitos (8% bastões); eletrólitos normais; glicose = 96 mg/dl; ureia = 56 mg/dl; creatinina = 2,2 mg/dl; EAS com hematúria e cilindrúria (incluindo cilindros hemáticos); VHS = 100 mm 1ª hora; proteína C reativa positiva; pesquisa de FAN com título 1:80 e padrão homogêneo; pesquisa de fator reumatoide positiva; anti-CCP negativo; anti-HAV total negativo; HBsAg negativo; anti-HBc IgG positivo; anti-HBe positivo; anti-HBs positivo; anti-HCV negativo; hemoculturas com três amostras positivas para Streptococcus bovis; eletrocardiograma com taquicardia sinusal e alteração de ST-T difusa e inespecífica; telerradiografia de tórax em PA e perfil com área cardíaca um pouco aumentada e aumento da trama vascular para os ápices. A respeito do caso apresentado, responda. Cite o tratamento indicado para a hipótese diagnóstica principal, considerando especificamente o agente causal envolvido.
S. bovis + Endocardite → Investigar Neoplasia Colorretal + Penicilina G/Ceftriaxone.
A endocardite por S. bovis exige tratamento com Penicilina G ou Ceftriaxone e investigação obrigatória do trato gastrointestinal por forte associação com pólipos e câncer colorretal.
A endocardite infecciosa subaguda por Streptococcus bovis apresenta-se frequentemente com sintomas constitucionais arrastados e fenômenos embólicos ou imunológicos, como as manchas de Janeway e a glomerulonefrite por imunocomplexos. O diagnóstico baseia-se nos Critérios de Duke, sendo a hemocultura positiva e o novo sopro de regurgitação elementos fundamentais. A fisiopatologia envolve a colonização de valvas previamente lesadas (como no prolapso de valva mitral) por bactérias de baixa virulência que entram na corrente sanguínea. A identificação do S. bovis é um 'red flag' para patologias colorretais ocultas.
O tratamento de escolha para Streptococcus bovis (S. gallolyticus) sensível à penicilina (MIC ≤ 0,12 µg/mL) é a Penicilina G Cristalina (12-18 milhões de unidades/dia) ou Ceftriaxone (2g/dia) por 4 semanas. Em casos de resistência relativa ou complicações, pode-se associar Gentamicina nas primeiras 2 semanas, embora a monoterapia com betalactâmicos seja geralmente suficiente para cepas altamente sensíveis.
Existe uma associação epidemiológica clássica e robusta entre a bacteremia/endocardite por Streptococcus bovis (biotipo I, agora S. gallolyticus subsp. gallolyticus) e a presença de lesões colônicas, especialmente adenocarcinomas e pólipos adenomatosos. A translocação bacteriana ocorre através da mucosa intestinal lesionada. Portanto, a colonoscopia é mandatória em todos os pacientes com esse isolado microbiológico.
A endocardite subaguda frequentemente cursa com fenômenos imunológicos, incluindo a deposição de imunocomplexos nos glomérulos. Clinicamente, isso se traduz em hematúria (muitas vezes macroscópica), cilindrúria (incluindo cilindros hemáticos) e insuficiência renal aguda ou subaguda. Laboratorialmente, observa-se queda de complemento e aumento de VHS/PCR, mimetizando outras vasculites.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo