SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Um paciente foi submetido a cirurgia cardíaca de troca valvar mitral há seis meses (implante de bioprótese). Procurou atendimento por mal-estar geral, febre alta (40 ºC) e calafrios associados a sudorese há quatro dias, além de sopro com frêmito na ausculta cardiovascular. Os exames neurológicos, respiratório e gastrointestinais eram normais, os sinais vitais estavam estáveis. Realizou um ecocardiograma que evidenciou vegetação de 1,5 cm associada à deiscência de prótese mitral. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatados, julgue o item a seguir. A antibioticoterapia empírica para esse caso deve incluir vancomicina, gentamicina e rifampicina.
Endocardite em prótese < 1 ano → Vanco + Genta + Rifampicina (cobre Staph resistente e biofilme).
A endocardite precoce em prótese valvar (< 12 meses) exige cobertura contra Staphylococcus resistentes à meticilina e formação de biofilme, justificando o uso da rifampicina.
A endocardite infecciosa (EI) em prótese valvar é uma complicação grave com alta mortalidade. O diagnóstico baseia-se nos Critérios de Duke modificados, combinando achados clínicos, microbiológicos (hemoculturas) e de imagem. O ecocardiograma transesofágico é superior ao transtorácico na avaliação de próteses, permitindo identificar complicações como abscessos de anel e deiscências. O tratamento empírico para EI de prótese precoce (< 1 ano) deve ser amplo: Vancomicina (para MRSA/CoNS), Gentamicina (sinergismo para Gram-positivos e cobertura de Gram-negativos) e Rifampicina (ação no biofilme). A estabilidade hemodinâmica e a resposta clínica guiam a necessidade de reintervenção cirúrgica, que é frequente em casos de próteses devido à destruição tecidual e risco de choque cardiogênico.
A rifampicina é essencial no tratamento de endocardite em material protético (válvulas, marcapassos) devido à sua capacidade única de penetrar no biofilme bacteriano formado sobre a superfície inanimada. Ela é particularmente eficaz contra estafilococos, que são os principais agentes em próteses precoces. No entanto, deve ser iniciada idealmente após as hemoculturas estarem negativas para evitar o desenvolvimento de resistência rápida, embora em protocolos de prova seja citada como parte do esquema inicial.
A endocardite precoce ocorre nos primeiros 12 meses após a cirurgia e geralmente é causada por contaminação perioperatória, com patógenos mais agressivos e resistentes como S. aureus e S. epidermidis (CoNS). A endocardite tardia ocorre após 1 ano e o perfil microbiológico assemelha-se ao da endocardite em valva nativa, com predomínio de estreptococos da comunidade. Essa distinção orienta a escolha da antibioticoterapia empírica.
As indicações para intervenção cirúrgica precoce incluem: insuficiência cardíaca grave por disfunção da prótese (como a deiscência citada no caso), infecção não controlada (febre persistente, abscessos perivalvares, fístulas), vegetações grandes (>10-15 mm) com alto risco de embolização, ou infecções por patógenos de difícil controle (fungos, bactérias multirresistentes). No caso clínico, a deiscência e o tamanho da vegetação sugerem forte indicação cirúrgica.
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