UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Um paciente de 58 anos é admitido em um hospital para investigação diagnóstica de quadro de febre obscura. Segundo informa, seu quadro se iniciou há cerca de 12 semanas com febre moderada, intermitente, ocasionalmente associada a calafrios. Ao longo desse período, somaram-se ao quadro artralgias, mialgias e anorexia, tendo emagrecido cerca de 7 kg (emagrecimento significativo). Nos últimos cinco dias, apresentou dois episódios de hematúria macroscópica, além de terem sido observados edemas periféricos e palpebral (matinal). Em termos de história patológica pregressa, o paciente relata passado de parotidite, tuberculose pulmonar – ocorrida há 22 anos e tratada por seis meses, com alta do tratamento – pneumonia na adolescência e prolapso de valva mitral – com disfunção da valva (sic) – além de ter realizado colecistectomia há oito anos. É tabagista há longa data, com carga tabágica de 48 maços-ano. Não existem outros dados dignos de nota na anamnese. Ao exame físico, tem regular estado geral, eupneico, hipocorado 2+/4+, febril (38ºC); PA = 136 x 80 mmHg; FC = 112 bpm; FR = 22 irpm, RCR 3T (B3), B1 hipofonética, com presença de sopro sistólico 3+/6+ irradiado para axila esquerda. Expansibilidade pulmonar normal; presença de estertores bolhosos finos em ambas as bases pulmonares. Abdome escavado, flácido, indolor, com espaço de Traube ocupado; ausência de massas ou visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edemas, com panturrilhas livres e dor à manipulação ativa do joelho esquerdo, que se revela com temperatura local aumentada. Nas extremidades distais dos segmentos corporais, há lesões violáceas indolores e hemorragias subungueais no 3º e 4º quirodáctilos direitos, além de petéquias distais nos membros inferiores. Os exames complementares disponíveis são: hemograma com anemia normocrômica e normocítica e 13.500 leucócitos (8% bastões); eletrólitos normais; glicose = 96 mg/dl; ureia = 56 mg/dl; creatinina = 2,2 mg/dl; EAS com hematúria e cilindrúria (incluindo cilindros hemáticos); VHS = 100 mm 1ª hora; proteína C reativa positiva; pesquisa de FAN com título 1:80 e padrão homogêneo; pesquisa de fator reumatoide positiva; anti-CCP negativo; anti-HAV total negativo; HBsAg negativo; anti-HBc IgG positivo; anti-HBe positivo; anti-HBs positivo; anti-HCV negativo; hemoculturas com três amostras positivas para Streptococcus bovis; eletrocardiograma com taquicardia sinusal e alteração de ST-T difusa e inespecífica; telerradiografia de tórax em PA e perfil com área cardíaca um pouco aumentada e aumento da trama vascular para os ápices. A respeito do caso apresentado, responda. Determine a hipótese diagnóstica principal e cite os dois exames complementares indicados para defini-la, considerando que tais exames são tidos como critérios maiores para o diagnóstico dessa doença.
Febre + Sopro novo + Fenômenos embólicos/imunológicos + S. bovis → Endocardite Infecciosa (investigar cólon).
O quadro clínico sugere endocardite subaguda. A presença de Streptococcus bovis (S. gallolyticus) exige obrigatoriamente a realização de colonoscopia para descartar neoplasia colorretal.
A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, geralmente valvar, com alta morbimortalidade. O diagnóstico baseia-se nos Critérios de Duke Modificados, que combinam achados clínicos, microbiológicos e ecocardiográficos. O tratamento envolve antibioticoterapia prolongada e, em casos de insuficiência cardíaca grave, infecção não controlada ou alto risco embólico, intervenção cirúrgica. A identificação do agente etiológico é crucial para guiar a terapia e investigar focos primários de infecção, como o trato gastrointestinal no caso do S. bovis.
Os critérios maiores de Duke incluem: 1) Hemoculturas positivas para microrganismos típicos (como S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus) em duas amostras separadas ou persistência de hemoculturas positivas; 2) Evidência de envolvimento endocárdico demonstrado por ecocardiograma (presença de vegetação, abscesso, nova deiscência de prótese valvar) ou nova regurgitação valvar. A presença de dois critérios maiores sela o diagnóstico definitivo de endocardite infecciosa.
Existe uma associação epidemiológica clássica entre a bacteremia ou endocardite por Streptococcus bovis (especialmente o biotipo I, agora classificado como S. gallolyticus) e a presença de lesões colônicas, como adenomas e adenocarcinoma colorretal. Acredita-se que a ruptura da barreira mucosa intestinal pela neoplasia facilite a translocação bacteriana para a corrente sanguínea. Portanto, todo paciente com isolamento de S. bovis em hemoculturas deve ser submetido a uma colonoscopia completa.
As lesões de Janeway são máculas ou pápulas eritematosas ou hemorrágicas, indolores, localizadas tipicamente nas palmas das mãos e plantas dos pés; representam microabscessos de origem embólica. Já os nódulos de Osler são pápulas ou nódulos pequenos, dolorosos, violáceos, localizados nas polpas digitais; sua origem é imunológica (deposição de imunocomplexos). Ambas são manifestações periféricas importantes que compõem os critérios menores de Duke.
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