FELUMA/FCM-MG - Fundação Educacional Lucas Machado - Ciências Médicas (MG) — Prova 2023
Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, tabagista, faz acompanhamento irregular de hipertensão arterial sistêmica e Diabetes Mellitus tipo 2. Comparece à consulta com cirurgião vascular devido à Síndrome do Dedo Azul em membro inferior esquerdo, com índice tornozelobranquial (ITB) e exame do membro sem alterações, sendo internada para propedêutica. À admissão, foi avaliada pela equipe hospitalar, sem identificação de outras queixas à anamnese ou alterações ao exame físico, exceto por cianose e gangrena seca de 2 dedos em membro inferior esquerdo. Solicitada revisão laboratorial inicial, com hemograma, função renal e hepática, íons e proteína c-reativa, todos dentro da normalidade, além de ECG e radiografia de tórax, também ambas normais. Em seguida, foi solicitado ecocardiograma transtorácico que identificou vegetação de 1,2 cm em face ventricular da valva mitral, sugerindo endocardite, com degeneração mitro aórtica leve, sem outras alterações relevantes. Foram solicitados 3 pares de hemoculturas, sem crescimento de bactérias após 5 dias. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa CORRETA mais apropriada.
Síndrome do Dedo Azul + vegetação + hemoculturas negativas → suspeitar de endocardite cultura-negativa ou trombótica não-bacteriana.
A Síndrome do Dedo Azul em um paciente com vegetação valvar e hemoculturas negativas sugere endocardite infecciosa cultura-negativa (por patógenos atípicos ou fastidiosos) ou endocardite trombótica não-bacteriana (associada a neoplasias, lúpus). A endocardite cultura-negativa é incomum, mas importante de considerar.
A endocardite infecciosa (EI) é uma condição grave que envolve a infecção do endocárdio, geralmente das valvas cardíacas. A Síndrome do Dedo Azul, caracterizada por cianose e gangrena digital devido a microembolias, é uma manifestação periférica que pode indicar EI. O desafio diagnóstico surge quando as hemoculturas são negativas, levando à suspeita de endocardite infecciosa cultura-negativa. A endocardite infecciosa cultura-negativa ocorre em cerca de 5-10% dos casos de EI e pode ser causada por patógenos atípicos (como Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp.), bactérias fastidiosas (grupo HACEK), fungos, ou pelo uso prévio de antibióticos que suprimem o crescimento bacteriano. Outra alternativa diagnóstica importante é a endocardite trombótica não-bacteriana (ETNB), também conhecida como endocardite de Libman-Sacks, que é estéril e frequentemente associada a neoplasias malignas avançadas (síndrome de Trousseau) ou doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico. O ecocardiograma transtorácico (ETT) é a triagem inicial, mas o ecocardiograma transesofágico (ETE) possui maior sensibilidade para detectar vegetações, especialmente em valvas protéticas ou em casos de ETT negativo com alta suspeita clínica. O tratamento da EI cultura-negativa envolve antibioticoterapia empírica de amplo espectro, ajustada conforme a suspeita etiológica. Para a ETNB, o tratamento é direcionado à doença de base, e a anticoagulação pode ser considerada para prevenir eventos embólicos, embora o tratamento cirúrgico não seja a primeira linha.
As causas incluem uso prévio de antibióticos, infecções por patógenos atípicos (como Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp.), bactérias fastidiosas (grupo HACEK) ou fungos, que não crescem em culturas padrão.
A Síndrome do Dedo Azul (embolia de colesterol ou séptica) pode ser uma manifestação de endocardite, indicando a embolização de fragmentos da vegetação valvar para a circulação periférica, causando isquemia digital e cianose.
A endocardite infecciosa é causada por microrganismos, enquanto a ETNB (ou endocardite de Libman-Sacks) é estéril, caracterizada por vegetações trombóticas sem infecção, frequentemente associada a neoplasias malignas avançadas ou doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico.
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