FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020
Um morador de rua, de 38 anos de idade, chega ao serviço de emergência com um ataque isquêmico transitório, caracterizado por fraqueza dos músculos da face e fraqueza do membro superior esquerdo com duração de 20 minutos,associadas à dor no quadrante superior esquerdo. Ele refere a ocorrência de febre iminente subjetiva, diaforese e calafrios nas últimas 2 semanas. O paciente não fez nenhuma viagem recente e nem teve contato com animais. Além disso, não fez uso de nenhum antibiótico recentemente. Ao exame físico observa-se que ele está com vestes em desalinho e um pouco angustiado. A temperatura corporal é de 38,2ºC, FC = 90bpm e PA = 127/74 mmHg. A avaliação cardíaca mostra sopro protodiastólico no terceiro espaço intercostal esquerdo. O baço está doloroso, a 2 cm do rebordo costal. Ele apresenta nódulos avermelhados dolorosos nas falanges distais do 3º dedo da mão direita e no 4º dedo da mão esquerda, de surgimento recente. Em suas roupas observam-se lêndeas, compatíveis com infecção corporal por piolhos. A contagem de leucócitos = 14.500/uL, com 5% de formas jovens e 93% de polimorfonucleares. Após a coleta de amostras para hemoculturas, inicia-se terapia empírica com vancomicina. Após 5 dias, as hemoculturas são negativas. Ele permanece febril, apesar de hemodinamicamente estável, mas, no 3º dia de internação, começa a desenvolver nova lesão no dedo, semelhante àquelas já observadas anteriormente. A ecocardiografia transesofágica mostra vegetação móvel de 1 cm na cúspide da valva aórtica e regurgitação aórtica moderada. A tomografia abdominal mostra baço aumentado, com infartos renal e esplênico em forma de cunha. Que exame deve ser realizado para confirmar o diagnóstico mais provável?
Endocardite com hemoculturas negativas e lesões cutâneas/embolias em morador de rua → suspeitar de Bartonella ou Febre Q; sorologia é essencial.
O quadro clínico de um morador de rua com febre, sopro cardíaco, fenômenos embólicos (AIT, infartos esplênico/renal), nódulos de Osler e hemoculturas negativas, apesar de terapia empírica, é altamente sugestivo de endocardite infecciosa com hemoculturas negativas. Nesses casos, agentes atípicos como Bartonella spp. (associada a piolhos e condições de higiene precária) ou Coxiella burnetii (febre Q) devem ser investigados por sorologia específica.
A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção grave do endocárdio ou de próteses valvares, com alta morbimortalidade. O diagnóstico é desafiador, especialmente em casos de hemoculturas negativas, que representam cerca de 5-10% dos casos. O quadro clínico clássico inclui febre, sopro cardíaco, e fenômenos embólicos ou imunológicos. Em pacientes com fatores de risco como uso de drogas intravenosas, alcoolismo, má higiene ou condições de rua, a suspeita de EI deve ser alta. No caso apresentado, a presença de febre, sopro protodiastólico (sugestivo de regurgitação aórtica), fenômenos embólicos (AIT, infartos esplênico e renal), nódulos de Osler e a vegetação valvar na ecocardiografia transesofágica preenchem os critérios para EI. As hemoculturas negativas, apesar do tratamento empírico, direcionam a investigação para agentes atípicos. A associação com lêndeas e condições de rua é um forte indício para infecção por Bartonella spp., que pode causar endocardite com hemoculturas negativas e é transmitida por vetores como piolhos e pulgas. Outras causas incluem Coxiella burnetii (febre Q), bactérias do grupo HACEK, fungos e cultura prévia de antibióticos. O manejo da EI com hemoculturas negativas requer uma investigação microbiológica aprofundada, incluindo sorologias para Bartonella e Coxiella, PCR de sangue ou tecido valvar, e culturas prolongadas. O tratamento antibiótico deve ser ajustado com base nos resultados, e a cirurgia pode ser necessária em casos de insuficiência cardíaca, embolia recorrente ou infecção não controlada. A identificação precoce do agente etiológico é crucial para o sucesso terapêutico e para evitar complicações graves.
O diagnóstico de endocardite infecciosa é feito pelos Critérios de Duke modificados, que incluem critérios maiores (hemoculturas positivas para microrganismos típicos, evidência de envolvimento endocárdico na imagem) e critérios menores (febre, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos, predisposição cardíaca ou uso de drogas intravenosas, evidência microbiológica não maior). São necessários 2 critérios maiores, 1 maior e 3 menores, ou 5 menores.
A suspeita de endocardite com hemoculturas negativas surge quando há forte evidência clínica e ecocardiográfica de endocardite, mas as culturas de sangue permanecem negativas após múltiplos conjuntos. Isso pode ocorrer devido a tratamento antibiótico prévio, infecção por microrganismos de crescimento lento ou difícil (ex: Bartonella, Coxiella, HACEK), ou infecção fúngica. Fatores como condições de higiene precária, alcoolismo ou uso de drogas ilícitas aumentam a suspeita de agentes atípicos.
Os achados clínicos da endocardite infecciosa são variados e incluem febre, sopros cardíacos novos ou alterados, esplenomegalia, fenômenos embólicos (acidente vascular cerebral, infartos esplênicos/renais, embolia pulmonar), fenômenos imunológicos (nódulos de Osler, manchas de Janeway, lesões de Roth, glomerulonefrite) e sintomas constitucionais como fadiga e perda de peso.
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